Dynamische Interactieve Sociale Cognitietraining in Virtual Reality (DiSCoVR) voor mensen met een psychotische stoornis

Het begrijpen van de sociale wereld waarin we leven vereist het vermogen om
emoties, bedoelingen en het gedrag van andere mensen te interpreteren. Tekorten
in sociale cognitie, zoals herkenning van emoties in het gezicht (facial affect
recognition; FAR) en Theory of Mind (ToM), het vermogen om mentale staten aan
zelf en anderen toe te kennen en te begrijpen dat anderen overtuigingen,
verlangens en intenties hebben die verschillend zijn van de eigen
belevingswereld, komen vaak voor bij mensen met psychotische aandoeningen
(Savla, Vella, Armstrong, Penn, & Twamley, 2013). Mensen met een psychotische
stoornis missen belangrijke communicatieve signalen en gebruiken geen sociale
contextuele informatie. Dit beperkt het sociale functioneren, onder andere in
werk en relaties (Irani, Seligman, Kamath, Kohler, & Gur, 2012); Het zorgt voor
problemen bij het vinden en behouden van een baan, en het aangaan en
onderhouden van relaties, waardoor ze sociaal geïsoleerd kunnen raken.

Sociale cognitietraining (SCT) is gericht op verbetering van sociale cognitie
door middel van herhaalde oefening en/of strategie-training. SCT's bestaan **
over het algemeen uit verschillende modules die zich richten op een specifiek
aspect van sociale cognitie (bijvoorbeeld leren over emoties, begrip van
sociale situaties). De meeste SCT's bevatten een combinatie van herhaalde
oefening (herstellende benadering) en leerstrategieën om met tekorten om te
gaan (compenserende aanpak) (Paquin, Wilson, Cellard, Lecomte, & Potvin, 2014).
Sociaal-cognitieve vaardigheden worden op hiërarchische wijze aangeleerd,
beginnende met fundamentele vaardigheden (bijv. emotieherkenning in het
gezicht) die waar op verder gebouwd wordt met complexere vaardigheden.
Meta-analyses (Kurtz, Gagen, Rocha, Machado, & Penn, 2016; Kurtz & Richardson,
2012) hebben gevonden dat de huidige SCT-interventies voor mensen met
psychotische aandoeningen een matig tot groot effect hebben op prestaties op
sociale cognitietaken.

De effecten van SCT op het dagelijks leven zijn het grootste wanneer de
interventie gecombineerd wordt met psychosociale revalidatie (Kurtz &
Richardson, 2012; Medalia & Saperstein, 2013). De materialen die doorgaans
worden gebruikt in de training verschillen echter van de dynamische, complexe,
interactieve aard van echte sociale interacties. Zowel FAR als ToM training
worden doorgaans gegeven met behulp van statische afbeeldingen, tekst, strips
of videoclips. Zo is er geen mogelijkheid voor de deelnemer om met de stimuli
te interacteren. Daarnaast zijn de taken geïsoleerd van andere sociale en
cognitieve processen die tegelijkertijd plaatsvinden in echte sociale
situaties, zoals sociale context, gesprekken, lichaamsbewegingen,
achtergrondstimuli, beperkte tijd om te reageren voordat een situatie
verandert, enz. Oefenen in het dagelijks leven zou effectiever kunnen zijn
(dwz, dat geoefend wordt met een therapeut in echte sociale interacties), maar
dit is niet praktisch haalbaar (Peyroux & Franck, 2014); het zou vereisen dat
therapeuten cliënten begeleiden in een scala van echte sociale situaties.
Gezien het aantal sessies dat voor verbetering nodig is, is dit te tijd- en
middelenintensief, en het is zeer inefficiënt om te wachten tot specifieke
praktijksituaties optreden. Daarnaast verandert de aanwezigheid van een
therapeut de situatie, waardoor de echte training nog verder wordt beperkt.

Een veelbelovende oplossing kan zijn om SCT te verschaffen met Virtual Reality
(VR). Het kenmerkende kenmerk van VR is de ervaring van een gevoel van
aanwezigheid in een interactieve driedimensionale wereld. Een computer
genereert een beeld, dat door de gebruiker wordt aangeboden via een scherm of
op een *head mounted display* (VR-bril). De virtuele wereld verandert mee met
de bewegingen en acties van de deelnemer, omdat een tracker de positie en
oriëntatie van de gebruiker terugvoert naar de computer om het beeld bij te
werken. Het resultaat is een interactieve ervaring die psychologische en
fysiologische reacties uitlokt die vergelijkbaar zijn met die in de echte
wereld (Veling, Moritz, & van der Gaag, 2014). Deze ecologische validiteit
biedt een unieke mogelijkheid om interacties tussen individuen en complexe
dagelijkse omgevingen op een experimenteel gecontroleerde manier te
onderzoeken. Het maakt het mogelijk om social-cognitieve vaardigheden in
interactie met (virtuele) anderen te oefenen.

VR kan de huidige tekortkomingen van SCT oplossen, omdat het voldoende
realistisch en interactief is om echte psychologische reacties uit te lokken
(Veling, Moritz, et al., 2014), maar is beheersbaar, waardoor gestructureerde
training van sociaal-cognitieve vaardigheden (zoals FAR en ToM) in dynamische
dagelijkse situaties gefaciliteerd wordt. In VR kunnen specifieke situaties of
scenario's worden aangepast, herhaald en gevarieerd, en het maakt directe
feedback van een behandelaar mogelijk. VR is gebleken haalbaar en effectief
voor de behandeling van psychische stoornissen (bijvoorbeeld angst, Opri* et
al., 2012) en het is een veilige en valide manier om psychotische stoornissen
te bestuderen (Veling, Moritz, et al., 2014). Pilotstudies laten veelbelovende
behandelingseffecten zien, waaronder de verbetering van sociale vaardigheden
bij psychotische stoornissen (Park et al., 2011; Rus-Calafell, Gutiérrez-
Maldonado, & Ribas-Sabaté, 2014). Deze studies waren echter niet specifiek
gericht op het verbeteren van sociale cognitie.

Een studie (n = 8) van Kandalaft, Didehbani, Krawczyk, Allen en Chapman (2013)
vond significante verbeteringen op verschillende sociaal-cognitieve domeinen en
sociaal functioneren na een VR SCT voor jongvolwassenen met een autisme
spectrum stoornis. In hoeverre trainingen die specifiek op sociale cognitie
gericht zijn, effectief zijn voor mensen met een psychotische stoornis, is nog
onbekend. Een casestudy (n = 2) is beschikbaar (Peyroux & Franck, 2016), waarin
twee deelnemers een VR SCT hebben ontvangen. Er werden substantiële
verbeteringen in verschillende sociaal-cognitieve en functionele domeinen
waargenomen. Echter, aangezien deze studie slechts twee deelnemers had, dient
het meer als indicatie dan als bevestiging van de werkzaamheid van VR SCT voor
mensen met een psychotische stoornis.

In de afgelopen jaren heeft onze onderzoeksgroep sociale VR-omgevingen
ontwikkeld en getest voor onderzoek naar psychotische aandoeningen (Brinkman et
al., 2011; Veling, Brinkman, Dorrestijn, & van der Gaag, 2014). Deze omgevingen
(café, bus, supermarkt en straat) werden gebruikt om sociaal gedrag in VR te
bestuderen (Counotte et al., 2017; Geraets et al., 2017; Veling, Pot-Kolder,
Counotte, Van Os, & van der Gaag, 2016). Daarnaast werden de virtuele
omgevingen succesvol gebruikt om een **VR-behandeling aan te bieden gericht op
paranoia en sociale angst bij mensen met een psychotische stoornis (Pot-Kolder,
Veling, Geraets, & van der Gaag, 2016). De café-, supermarkt- en straatwerelden
dienden als basis voor de ontwikkeling van de VR SCT-omgevingen.

In het afgelopen jaar hebben we een pilotstudie uitgevoerd over de acceptatie
en haalbaarheid van deze VR SCT, genaamd DiSCoVR (Dynamic Interactive Social
Cognition Training in Virtual Reality) Voorlopige analyse van de eerste twaalf
deelnemers laat zien dat ze de interventie leuk vonden, het nuttig vonden voor
dagelijks sociaal contact, de combinatie van VR en een therapeut prettig vonden
en de moeilijkheidsgraad van de interventie adequaat vonden. Op het moment van
schrijven zijn er twee van de 21 deelnemers vroegtijdig gestopt. Preliminaire
analyse suggereert daarnaast dat DiSCoVR de emotieperceptie en het
zelfvertrouwen verbetert. Onze volgende stap is om DiSCoVR te testen in een
grotere studie, om conclusies te trekken over de effectiviteit ervan op het
sociale functioneren en sociale cognitie van het dagelijks leven.

Het doel van het onderzoek is om de effectiviteit van DiSCoVR op sociale
cognitie en sociaal functioneren te onderzoeken. Daarnaast willen we de
effectiviteit van DiSCoVR op verschillende maten onderzoeken, zoals sociale
angst, zelfvertrouwen, depressie en psychotische symptomen.

Dit onderzoek is een 'randomized controlled trial' (een klinische
gerandomiseerde studie met een controlegroep) met een experimentele groep die
een VR SCT krijgt (DiSCoVR) en een actieve controlegroep die een
VR-ontspanningstherapie krijgt (VRelax). Bij beide groepen worden drie
assessments afgenomen: vóór de behandeling (baseline), kort na het afronden van
de behandeling (post-treatment) en drie maanden na het afronden van de
behandeling (follow-up). Deze metingen worden verricht door assessoren die
blind zijn voor de conditie van de deelnemer. De DiSCoVR-groep ondergaat
daarnaast tussen de eerste en tweede sessie een extra meting, waarbij een
VR-taak wordt afgenomen en twee vragenlijsten worden ingevuld.

DiSCoVR bestaat uit zestien sessies, die elk 45 tot 60 minuten duren. Tijdens deze sessies navigeren deelnemers aan de VR SCT-groep virtuele omgevingen die zijn ontwikkeld om sociaal-cognitieve vaardigheden te trainen. De VR SCT wordt gegeven door een therapeut, dat wil zeggen een behandelaar (bv. een psycholoog) die is getraind om het behandelingsprotocol toe te passen. De therapeut heeft de volgende taken: 1. Het VR-systeem bedienen en de deelnemer helpen bij het gebruik van de VR-technologie. 2. De training aanpassen (bijvoorbeeld de moeilijkheidsgraad) naar de vaardigheden en behoeften van de deelnemer. 3. Strategieën formuleren met de deelnemer die in de oefeningen gebruikt kunnen worden, de prestaties van de deelnemer tijdens de oefeningen beoordelen en technieken zo nodig aanpassen. 4. Het gedrag van de deelnemer in de virtuele omgeving observeren en feedback geven over het nut en de functionaliteit ervan (bijvoorbeeld blik, interactieve gedragingen). Bijvoorbeeld, als een deelnemer oogcontact met avatars vermijdt, kan een therapeut dit benoemen en de deelnemers aanmoedigen om gezichtskenmerken beter te bekijken. 5. Het bedienen van de dialoogfunctie in het laatste deel van de training. 6. Rapportage (bijvoorbeeld inhoud van de sessie, duur, eventuele afwijkingen van het protocol). DiSCoVR bestaat uit drie modules, gericht op verschillende domeinen van sociale cognitie: emotieperceptie; sociale perceptie & Theory of Mind (ToM); en sociale interactietraining. Aan het einde van elke sessie krijgen deelnemers een (optionele) huiswerkopdracht, die bedoeld is om het gebruik van de technieken van de interventie in het dagelijks leven te bevorderen. Module 1: Emotieperceptie (sessies 1-5) Deelnemers lopen rond de virtuele omgeving en ontmoeten virtuele karakters (avatars) die dynamische gezichtsemoties laten zien. Deelnemers worden getraind om deze emoties te herkennen door strategieën aan te leren (dwz de deelnemer te helpen de meest geschikte strategie te kiezen om een emotie te herkennen), herhaald oefenen, en door aandacht te besteden aan informatieve kenmerken (dat wil zeggen, het gezicht en de mond, die belangrijke emotionele signalen geven). Deelnemers worden aangemoedigd om de gezichtskenmerken van de avatars te onderzoeken en om te identificeren welke emotie van zes basisemoties (blijdschap, verrassing, angst, walging, boosheid en verdriet) ze laten zien. Deelnemers kiezen voor de juiste emotie door deze te selecteren met hun joystick in een meerkeuzemenu dat in hun gezichtsveld wordt weergegeven. Huiswerkoefeningen tijdens deze module gaan over het herkennen van emoties in de thuisomgeving, zodat deelnemers leren om strategieën in hun dagelijkse leven te gebruiken. Module 2: Social Perceptie & ToM (sessies 6-9) In dit deel van de interventie bekijken deelnemers gesprekken tussen avatars. Het doel van deze module is om emoties in een narratief te plaatsen. Door de context te introduceren, wordt de deelnemers geleerd om situationele informatie te overwegen bij het inschatten van de gedachten, emoties en het gedrag van anderen. De sociale scenario's hebben over het algemeen meerdere versies en / of eindpunten, waarbij veel factoren gelijk zijn, maar een cruciale factor verschilt (bijvoorbeeld, een avatar heeft een goede dag of een slechte dag), die in zijn of haar reacties wordt weerspiegeld. Op verschillende punten tijdens het scenario wordt de deelnemer gevraagd om de emoties en / of gedachten van de avatar te beoordelen. Als de deelnemer een verkeerd antwoord geeft, zullen de avatars hun gedachten, bedoelingen en / of emoties explicieter benoemen, waarna deelnemers wordt gevraagd om het opnieuw te proberen. Deelnemers analyseren sociale situaties door (de relaties tussen) gedachten, emoties en gedrag te overwegen. Met behulp van dit 'GGG-model' (gedachten, gevoelens, gedrag) leren de deelnemers te begrijpen waarom anderen op een bepaalde manier handelen en hoe de mentale toestand beïnvloed wordt door situaties en andere mensen. In deze module bestaan >>huiswerkoefeningen uit het beoordelen van gedachten, gedrag en emoties van deelnemers zelf en anderen in hun dagelijkse omgeving. Module 3: Sociale interactietraining (sessies 10-16) In de laatste module leren de deelnemers de technieken en strategieën die zij in de eerste twee modules hebben verworven, toe te passen. Zij oefenen in een één-op-één rollenspel met de therapeut interacties in de virtuele omgeving. De therapeut reageert op de deelnemer via een avatar, met behulp van een getransformeerde stem. Aangezien de deelnemer de VR-headset en een geluidswerende koptelefoon draagt, lijkt het alsof de hij of zij een interactie heeft met een virtuele persoon. Situaties in de rollenspellen worden zo veel mogelijk aangepast aan de doelstellingen van de deelnemer. Soms worden echter standaardscenario's gebruikt, bijvoorbeeld als deelnemers geen situaties bijdragen waarmee zij graag willen oefenen. Om deelnemers te helpen bepalen hoe ze het beste kunnen reageren in een sociale situatie, gebruiken de deelnemers een aantal stappen: 1) Bepaal je eigen gedachten, emoties en gedrag (GGG); 2) Bepaal de gedachten, emoties en gedrag van de andere persoon (GGG); 3) Benoem de mogelijke manieren waarop je kunt reageren; 4) Beoordelen hoe wenselijk iedere optie is (en, indien mogelijk, oefen het in een rollenspel); en 5) De reactie kiezen met het meest gewenste resultaat. In het laatste deel van de interventie gebruiken deelnemers dit stappenplan in moeilijke sociale situaties die zij in hun dagelijks leven tegenkomen. Het onderzoek zal daarnaast een actieve controlegroep bevatten, die een VR-ontspanningstherapie krijgt (VRelax). Deze controle conditie wordt hieronder gespecificeerd. De controleconditie bestaat eveneens uit 16 een-op-een sessies van 60 minuten met een therapeut die twee keer per week plaatsvinden. De controleconditie is gelijk gemaakt aan de DiSCoVR conditienet betrekking tot therapeutisch contact en het gebruik van VR. VRelax is een ontspanningsterapie met behulp van 360 graden video's in VR (www.vrmentalhealth.org). De video's worden afgespeeld met een Samsung Gear VR-bril, aangedreven door een Samsung Galaxy-smartphone. Er zijn diverse omgevingen beschikbaar, waaronder zwemmen met dolfijnen, een strand en een bos. Ontspanningsoefeningen zoals progressieve spierontspanning en begeleide meditatie worden ingebed in de video's. Deelnemers kunnen 360 graden rondom kijken door hun hoofd te bewegen. De Gear VR registreert de hoofdbeweging en past het beeld daarbij aan. Deelnemers kunnen navigeren tussen omgevingen en activeren van ontspanningsoefeningen door te kijken naar hotspots binnen de video's.

Deelname aan het onderzoek impliceert de volgende tijdsinvestering:
- drie keer ongeveer twee uur aan onderzoeksmetingen
- 30 minuten per dag aan experience sampling, drie keer voor een week
- 16 uur aan therapie
- Voor de DiSCoVR-groep vindt er een extra meting tussen sessie 1 en 2 van
ongeveer 30 minuten plaats.

Van deelname worden geen negatieve bij-effecten verwacht. Sommige mensen hebben
wanneer zij VR gebruiken last van simulatieziekte, ook wel 'cybersickness'
genoemd. De symptomen hiervan lijken op wagenziekte, waaronder duizeligheid en
misselijkheid. Bij het afzetten van de bril gaat cybersickness meestal snel
over. Daarnaast lijkt cybersickness ook deels veroorzaakt of verergerd te
worden door spanning en/of angst. Bij herhaalde (graduele) blootstelling is de
kans kleiner dat deelnemers last van cybersickness krijgen. Om te voorkomen dat
mensen cybersickness krijgen zijn de protocollen zo opgebouwd dat de tijd in VR
gradueel wordt verhoogd.