Digitaal, gemengd leefstijlinterventieprogramma voor remissie en verbeterd beheer van diabetes type 2

Prevalentie T2DM
De wereld wordt geconfronteerd met meerdere pandemieën, van zoönosen tot
chronische ziekten. Sommige kunnen worden voorkomen door sociale
afstandelijkheid, beperkt contact, isolatie en uiteindelijk vaccins aan te
moedigen. Dit gebeurt terwijl anderen, zoals diabetespatiënten, lijden onder
deze omstandigheden vanwege een slechte naleving van gezonde voeding en
verminderde fysieke activiteit. Volgens de International Diabetes Federation
heeft naar schatting één op de elf mensen diabetes (T2DM). Helaas wordt ook
geschat dat er tegen het jaar 2030 naar schatting 552 miljoen gevallen van T2D
zullen zijn.

Economische last T2DM
Diabetes heeft aanzienlijke immateriële kosten, de pijn en het lijden van deze
patiënten is helaas moeilijk te kwantificeren. In Nederland bedragen de
geschatte kosten van diabetes per patiënt per jaar ¤ 9500 als ook de indirecte
kosten worden meegerekend. Deze extra bestaat onder meer uit de kosten die
direct verband houden met diabetes, zoals de diagnose, het ziektebeheer en door
T2DM veroorzaakte complicaties. Terwijl indirecte kosten het beheer van
algemene goederen omvatten, zoals hypertensie, verhoogde body mass index (BMI),
hart- en vaatziekten, enz., productiviteitsverlies zoals ziektedagen,
inefficiëntie enz., evenals andere kosten zoals uitkeringen aan patiënten die
lijden aan diabetesgerelateerde handicaps. De totale economische last van T2DM
in Nederland bedroeg echter naar schatting ¤ 5,9 miljard vanaf 2016. Dit cijfer
zal naar verwachting blijven stijgen als gevolg van de algemene vergrijzing van
de bevolking en inactief en slecht voedingsgedrag.

Deze kost is tussen 2012 en 2017 met 26% gestegen en kan nog forser stijgen
door de huidige omstandigheden en de vergrijzing naast de financiële kosten.

Omkeerbaarheid van T2DM
Er is echter steeds meer toenemend besef dat de gebondenheid kan worden
omgedraaid, dat verminderde bloedglucosetolerantie en nuchtere
glucosetolerantie effectief kunnen worden behandeld met leefstijlinterventies,
waardoor progressie naar T2DM wordt voorkomen. Studies hebben aangetoond dat
vroege T2DM kan worden teruggedraaid met behulp van een aantal verschillende
voedingsstrategieën, zolang ze maar een aanzienlijk gewichtsverlies bereiken.
De reversibiliteit van diabetes werd voor het eerst waargenomen bij
bariatrische patiënten die een maagbypassoperatie ondergingen; De
bloedglucosespiegels van patiënten die volledig genormaliseerd waren, bleven
bij 90% van de patiënten tot 10 jaar zo. Recentere studies hebben gesuggereerd
dat leefstijlinterventies vergelijkbare resultaten kunnen opleveren. In een van
de belangrijkste onderzoeken over het onderwerp, Lim et. 2011 toonde aan dat
diabetes kan worden teruggedraaid. Personen die een dieet van 600 kcal volgden,
verminderden hun levervetgehalte met 30% en slaagden erin om hun
bloedglucosespiegel binnen de eerste zeven dagen van het onderzoek te
normaliseren, terwijl het gewichtsverlies gemiddeld 13 kilogram bedroeg en
insulinespiegels bovengemiddeld werden (1,37 ± 0,27 versus controles 1,15 ±
0,18 nmol min - 1 m - 2) binnen 8 weken. Een dergelijk onderzoek is echter
moeilijk uit te voeren in grotere omgevingen en / of reële omstandigheden
vanwege de strenge beperkingen die aan de deelnemers worden opgelegd, waardoor
minder strikte en virtuele interventies interessante alternatieven zijn.

De Look AHEAD-studie hield hier rekening mee en onderzocht de invloed van een
dieet- en bewegingsinterventie op personen van 45 jaar en ouder met T2DM.
Individuen verminderde de calorie-inname (1200 - 1800 kcal; <30% calorieën uit
vet en> 15% eiwit) en verhoogde fysieke activiteit (<175 minuten per week) om
een gewichtsverlies van ongeveer 7% te bereiken. Het observeerde een
significante verbetering van de T2DM-status, maar liefst 11,5% van de patiënten
bereikte (gedeeltelijke) T2DM remissie binnen het eerste jaar. Aan de andere
kant hebben recente technologische verbeteringen geleid tot een toename van
digitale interventies. Patiënten die deelnamen aan het Virta-programma, een
intensief digitaal diabetesgericht, ketogeen dieetprogramma, verbeterden hun
lichaamsgewicht en HBA1c aanzienlijk. Concreet was 94% van de patiënten die
insuline gebruikten in staat om hun dosering te verlagen of te elimineren.
Sulfonylureumderivaten werden volledig geëlimineerd, patiënten verloren
gemiddeld 12% van hun lichaamsgewicht en HBA1c-waarden daalden van 7,6 ± 0,09%
tot 6,3 ± 0,07% binnen één jaar. Evenzo zagen andere onderzoeken zoals TeLiPro,
Low Carb Program en Better Therapeutics verbeteringen in TDM2-gerelateerde
uitkomsten (verlaging van HbA1c> 0,5%, gewichtsverlies> 5% en / of
diabetesmedicatie) tussen drie maanden tot één jaar na het initiëren van het
programma, terwijl andere programma's zoals u-Healthcare, Our Path, GlycoLeap
en Noom Coach in staat waren om consequent verbeteringen te laten zien in HBA1c
en gewichtsverlies bij deelnemers tussen drie en zes maanden, terwijl er maar
weinig meldingen van gezondheidsschade waren. Alles bij elkaar genomen
suggereert dit dat een goed ontworpen digitale intensieve leefstijlinterventie
het potentieel heeft om de gezondheidsresultaten in T2DM aanzienlijk te
verbeteren.

Primaire doel:
1.Het bepalen van de effectiviteit van een gepersonaliseerd, holistisch
24-weekse digitale leefstijlinterventieprogramma in het bereiken van remissie*
van Diabetes Mellitus type 2 (DM2) bij een Nederlandse populatie, in
vergelijking met de gebruikelijke zorg.
*Onafhankelijkheid van bloedsuiker verlagende medicatie

Secundaire doel(en):
1. Om te bepalen of het 24-weekse digitale leefstijlinterventieprogramma leidt
tot verbeterde glycaemische controle in de vorm van verminderde afhankelijkheid
van medicatie, in termen van verminderde dosis of aantal antihypertensiva of
antidiabetische medicatie, en/of verbeterde HbA1c bij Diabetes Mellitus type 2
(DM2) bij een Nederlandse populatie, in vergelijking met de gebruikelijke zorg.

2.Om te bepalen of een digitaal voorgeschreven studie leid tot andere medische
voordelen in Nederlandse Diabetes Mellitus type 2 patienten, inclusief
veranderingen in bloedchemie en lichaamssamenstelling

3. Om in te schatten of een digitaal diabetes omkeer programma effectief kan
worden ingezet, naast reguliere primaire of secondaire zorg, met in acht neming
van de haalbaarheid van het programma, op basis van de acceptatie en het
navolgen van het programma door patienten (app gebruik).

4. Om de verbanden te analyseren tussen de verschillende diabetypering
methodes, ontwikkeld door TNO en Ahlqvist en Udler, in verhouding tot
genetische en phenotipische methodes.

5. Om te bepalen of er een verband is tussen diabetes type en omkeerbaarheid
en/of glycaemische controle.

6. Om de kosten effectiviteit te bepalen van het doen van een digitale
lifestyle-gebaseerde interventie, in vergelijking met reguliere zorg over een
periode van 12- en 24-maand.

Open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde studie.

Patiënten zullen deelnemen aan een interventie van 24 weken, gevolgd door een follow-up periode van twee jaar. De interventie zal bestaan >>uit diabetische fenotypering (diabetyping) en een gepersonaliseerde app-gebaseerde leefstijlinterventie, gedaan in combinatie met de gebruikelijke zorg, het zogenaamde blended care-model. Individuen zullen worden toegewezen aan een Mediterraan dieet met veel (onverzadigd) vet en weinig koolhydraten of een Mediterraan dieet met beperkt hoeveelheid koolhydraten op basis van hun diabetestype, insulinegebruik en persoonlijke voorkeur. Dit zal worden gegeven in combinatie met een lichamelijk activiteitenprogramma, dat meer gericht zal zijn op aerobe activiteit of weerstandstraining, afhankelijk van het diabetestype. Alle deelnemers krijgen aanvullende coaching, waarbij aspecten van voeding, lichaamsbeweging maar ook aspecten van mindfulness en emotieregulatie aan de orde komen. De deelnemers worden beoordeeld bij screening, voor aanvang van de onderhoudsfase en bij follow-ups één, twee en drie. Controlepatiënten zullen de gebruikelijke zorg volgen en zullen ook worden opgevolgd volgens hetzelfde schema. De behandeling wordt hieronder verder toegelicht: Voorafgaand aan het onderzoek ontvangen deelnemers in de actieve interventiegroep ongeveer een tot twee weken van tevoren een thuispakket. Hierin staan >>alle benodigde producten, informatie en instructies (indien van toepassing) voor deelname aan het onderzoek. Bovendien zullen ze zorgvuldig worden geïnformeerd over de soorten personalisatie die voor hen beschikbaar zijn. De deelnemers krijgen ofwel een volwaardig dieet, ofwel een koolhydraatarm dieet dat hen wordt aanbevolen op basis van hun metabolische profielen. Daarnaast zullen ze ook specifieke soorten lichaamsbeweging krijgen aanbevolen, maar ze zullen kunnen kiezen welke hiervan en welke combinatie van lichaamsbeweging en diëten ze volgen. Behandelend artsen en coaches van deelnemers worden geïnformeerd over hun keuzes en ontvangen ondersteunende documenten voor medicatieaanpassing, gebaseerd op eerdere onderzoeken. Het blijft de verantwoordelijkheid van de behandelend artsen om eventuele medicijnen die de deelnemers krijgen aan te passen. De controlegroep moet aan dezelfde criteria voldoen als de interventiegroep. De controlegroep krijgt alleen gezondheidsbeoordelingen (met uitzondering van de diabetyping, glucosetolerantietest en genetische testen), en ze krijgen geen gezondheidsinterventie. De controle groep krijgt de standaard diabetes gerelateerd gezondheidszorg.

Dit onderzoek zal leiden tot inzicht hoe een digitale gezondheidsinterventie
binnen Nederland (succesvol) kan worden uitgevoerd bij een type 2 diabetes
populatie. Inzichten hier zullen worden gebruikt om de interventie te
verbeteren, zodat de effectiviteit van de behandeling verder kan worden
verhoogd. Dit zou zich moeten vertalen naar een verbeterde kwaliteit van leven
voor patiënten met betrekking tot een betere bloedglucoseregulatie en / of
volledige remissie van diabetes, die waarschijnlijk het risico op of de tijd
tot de ontwikkeling van complicaties die verband houden met diabetes type 2,
zullen verminderen. Verbetering van de bloedglucoseregulatie kan er uit zien
als een verminderde en / of verwijdering uit hyperglycemische medicatie, een
verminderde frequentie van bloedglucosemetingen.

Er zijn een aantal risico's verbonden aan de deelneem in dit onderzoek. In
zeldzame gevallen kan een deelnemer een ernstige aandoening krijgen,
ketoacidose genaamd, en de daarmee samenhangende complicaties. Dit risico wordt
zoveel mogelijk beperkt door de zorgvuldige introductie van een gecontroleerd
dieet en een geleidelijke, onder medisch toezicht staande verlaging van
medicatie en bloedglucosespiegels. Bovendien kan hyper- of hypoglykemie
optreden als deelnemers hun voorgeschreven dieet niet zorgvuldig volgen.

De lasten die de deelnemers zullen ervaren zijn onder meer vier kliniek
bezoeken, een 24-weekse digitale dieet- en leefstijlinterventie, venapuncties,
vragenlijsten en fysieke tests, evenals een twee jarige follow-up. Bovendien
kunnen deelnemers wat ongemakken of mogelijke verwondingen voelen door
verhoogde activiteit en / of dieet, of blauwe plekken / ongemak op de plaats
van venapuncties of vingerprikken. Tijdens de actieve interventiefase van het
onderzoek duurt de actieve deelname in de studie zeven tot tien uur per week.
Dit omvat (extra) lichaamsbeweging, maaltijdplanning en interacties met het
digitale platform food-logging en deelname aan groepssessies. Tijdens de
vervolgperiode worden geen aanvullende eisen gesteld aan de deelnemers.