In vitro maturatie van humane eicellen met daaropvolgend een IVF- of ICSI-behandeling . Een observationele studie met follow up van kinderen

In de natuurlijke menstruele cyclus van vrouwen is een cohort van vroeg antrale
follikels aanwezig in het begin van de folliculaire fase. Hiervan wordt een
aantal gerecruteerd voor verdere groei en ontwikkeling. Eén van deze follikels
bereikt dominantie ten opzichte van de resterende groeiende follikels, welke
vervolgens in atresie gaan. Onder andere door negatieve feedback mechanismen
waardoor de FSH secretie uit de hypofyse daalt. Dit proces leidt dus doorgaans
tot de ontwikkeling van een enkele rijpe follikel (Graafse follikel) welke
ovuleert.
Tijdens een IVF-behandeling wordt gebruik gemaakt van subcutane toediening van
suprafysiologische FSH doses, vaak gecombineerd met downregulatie van de
spontane cyclus met GnRH-analoog of -antagonist injecties (gecontroleerde
ovariële hyperstimulatie, COH). Hierdoor worden dominantie-ontwikkeling en
feedback mechanismen teniet gedaan, waardoor het gehele cohort follikels
blijvend ondersteund wordt en idealiter 6-10 follikels het Graafse stadium
bereiken. De oöcyten worden geoogst middels een transvaginale punctie en hebben
dan in het algemeen het metafase II*stadium bereikt. Vervolgens vindt
bevruchting plaats door inseminatie of injectie met zaadcellen van de partner.
Nadelen van COH zijn de fysieke belasting voor de patiënt en het gevaar van het
ontstaan van een OHSS. In ernstige vorm komt dat in 2% van alle IVF-cycli voor
en vormt een potentieel levensbedreigende complicatie. Met name patiënten met
een PCOS hebben een verhoogd risico op het ontstaan van een OHSS (Delvigne en
Rozenberg, 2002).
Een alternatief voor de conventionele IVF-behandeling met COH is IVM. Bij deze
methode wordt geen of slechts geringe behandeling met FSH toegepast. Follikels
worden reeds gepuncteerd in het vroeg-antrale stadium, waarbij immature oöcyten
(metafase I) worden geoogst. Deze oöcyten worden in IVM medium in vitro
gematureerd totdat zij 24-36 uur later metafase II hebben bereikt. Vervolgens
worden de oöcyten als normaal geïnsemineerd of geïnjecteerd.
Het grote voordeel van IVM is dus het (grotendeels) ontbreken van COH, waardoor
geen OHSS ontstaat. De aanwezigheid van veel vroeg-antrale follikels bij PCOS,
een risicofactor voor OHSS, is van voordeel bij een IVM-behandeling. Het
mogelijk aantal te oogsten immature eicellen is hoog.
IVM wordt reeds meer dan 15 jaar uitgevoerd. De eerste publicatie over
zwangerschap en bevalling na IVM dateert van 1991 (Cha et al., 1991). Inmiddels
wordt IVM wereldwijd in diverse centra in meer dan 50 verschillende landen
aangeboden, waaronder meerdere in Europa (o.a. Finland, Denemarken, Frankrijk,
Italië). De resultaten van IVM zijn redelijk in vergelijking met IVF. Het
zwangerschapspercentage na punctie varieert van 24-26%, het percentage
levendgeborenen van 16-20% (Child et al., 2002; Le Du et al., 2005; Mikkelsen,
2005; Soderstrom-Anttila et al., 2005). Wel wordt een hoog abortus-percentage
gevonden van ongeveer 35% (Cha et al., 2005; Suikkari, personal communication).
Relatief veel cycli worden gecanceld, maar dit lijkt geen groot nadeel omdat in
geen COH wordt toegepast. Inderdaad wordt de incidentie van OHSS bij IVM
gereduceerd tot 0% (Child et al., 2002). Een aantal centra passen IVM ook met
succes toe voor andere indicaties, zoals idiopathische subfertiliteit, ernstige
mannelijke factor en eiceldonatie (Yoon et al., 2001; Friden et al., 2005, Dal
Canto 2006). .
Inmiddels zijn er meer dan 1100 kinderen geboren na IVM. In meerdere reviews
wordt gesteld dat IVM niet geassocieerd is met een toename van congenitale
afwijkingen (Le Du et al., 2005; Mikkelsen, 2005; Cha et al., 2005, Jurema &
Noguiera, 2006). Wel moet worden aangetekend dat de absolute aantallen laag
zijn en de follow-up periode vaak kort is, zodat dit nog niet met zekerheid kan
worden gesteld. In 2006 is een eerste studie gepubliceerd waarin een groep van
46 IVM-kinderen is gevolgd tot de leeftijd van 2 jaar. De obstetrische
uitkomsten van deze kinderen waren goed en de neuropsychologische ontwikkeling
was normaal verlopen (Soderstrom-Anttila et al., 2006). Een studie van Buckett
et al., 2007 laat zien dat er een mogelijke associatie is tussen kunstmatige
voortplantingstechnieken in het algemeen en congenitale afwijkingen, maar dat
IVM hierin niet verschilt van IVF en ICSI.

Het doel van deze observationele studie is, in navolging van de ervaringen uit
het buitenland en na goedkeuring van de beroepsgroepen NVOG en KLEM, het
introduceren van klinisch toegepaste IVM in Nederland, waarbij aantal en
kwaliteit van de oöcyten en ontstane embryo's en het verloop van de
zwangerschap worden bestudeerd. Het doel zal zijn om de resultaten van de
buitenlandse studies te kunnen reproduceren.
Tevens zullen, conform de eisen van de beroepsgroepen NVOG en KLEM, de uit de
IVM-procedure geboren kinderen gedurende een langere periode worden gevolgd om
zo de veiligheid van de techniek te monitoren. Kort na de geboorte en op 6
maanden, 1-, 2- en 5- jarige leeftijd zal de motorische en mentale ontwikkeling
worden getoetst. Deze follow up zal gespiegeld worden aan een overeenkomstige
groep kinderen uit de routine IVF populatie en kinderen geboren na natuurlijke
conceptie.

Patiënten worden mondeling en schriftelijk uitvoerig geïnformeerd over de
mogelijkheid van een IVM behandeling in onderzoeksverband. Hierbij zal ook
aandacht geschonken worden aan de onzekerheden die deze relatief nieuwe
techniek in zich herbergt. Indien zij schriftelijk toestemmen kunnen zij aan de
behandeling deelnemen.
De hieronder beschreven procedure is overeenkomstig de methode zoals gebruikt
door Dal Canto (Dal Canto et al, 2006) in Monza, Italie.
De cyclus zal echoscopisch en endocrien (serum oestradiol concentratie) worden
gemonitored te beginnen op cyclusdag 2, 3 of 4. De cyclus wordt gecanceld
wanneer bij deze uitgangsecho het endometrium dikker is dan 4 mm., er een
ovariële cyste groter dan 12 mm aanwezig is of wanneer er minder dan 8 vroeg
antrale follikels aanwezig zijn in beide ovaria tezamen. Hierna volgt een
tweede echocontrole op cyclusdag 6, 7 of 8, gevolgd door een- tot
tweedagelijkse controles totdat selectie van een dominante follikel,
gedefinieerd als een toename van de diameter van een follikel tot minstens 8
mm, wordt waargenomen en een toename van de dikte van het endometrium tot
minstens 5 mm. Vervolgens wordt de punctie gepland voor de daaropvolgende dag.
Bij patiënten met een ernstige oligomenorrhoe (cyclusduur >35 dagen) tot
amenoorhoe zal na een eventuele ontrekkingsbloeding (opgewekt door 7 dagen 10
mg Provera® oraal) priming van de ovaria plaatsvinden. Hierbij wordt 150 EH
rFSH (Puregon®) subcutaan toegediend van cyclus dag 3 tot met 5. Indien aan de
hierboven genoemde monitoring criteria voor follikel- en endometrium
ontwikkeling wordt voldaan volgt toediening van 10.000 EH hCG (Pregnyl®)
subcutaan en de punctie gepland wordt voor 36 uur na hCG-toediening.
Oocyten worden middels echoscopisch geleide transvaginale punctie geaspireerd
uit de follikels met een vacuüm druk van 80-100 mm Hg. Pijnstilling vindt
plaats middels intraveneuze toediening van fentanyl en/of locale anesthesie
door middel van een paracervicaal block met lidocaïne 1% zoals in de
plaatselijke kliniek te doen gebruikelijk. Direct na de punctie wordt gestart
met luteale ondersteuning in de vorm van Progynova® 2 mg oraal driemaal daags
en Utrogestan® 200 mg vaginaal driemaal daags vanaf 1 dag na de punctie.
De oocyten worden door een fertiliteitsanalist uit het punctaat geïsoleerd met
behulp van een fijnmazig stalen filter en overgebracht naar IVM kweekmedium.
Dit medium is commercieel verkrijgbaar, IVM medium (MediCult, CE-gemarkeerd,
voor samenstelling zie bijlage) waaraan toegevoegd wordt 100 mIU/ml hCG en 75
mIU/ml FSH. Vervolgens worden de eicellen 30 uur in IVM kweekmedium geïncubeerd
om zo de eicellen de laatste fase van de eicelrijping te laten ondergaan. De
dag na de punctie levert de man semen in en wordt er een IVF- of ICSI procedure
volgens routine gestart.

De IVM procedure is minder belastend voor de patient vanwege de afwezigheid van
hormonale stimulatie en veiliger vanwege het afwezige risico van het ovarieel
hyperstimulatie syndroom.