Een gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van dialectische gedragstherapie bij jong volwassenen (18-40 jaar) met een borderline persoonlijkheidsstoornis, uitgevoerd in een geïntensiveerd, max 3 maanden durende intramurale behandeling

Hypothese:
Uitgangssituatie is dat alle deelnemende cliënten bij aanmelding en week 0
meting, zelfdestructief en suïcidaal gedrag vertonen. Voor de experimentele
groep is de verwachting dat 20 % van de cliënten bij week 12 nog
zelfdestructief en suïcidaal gedrag zullen vertonen in vergelijking met 60% van
de cliënten die horen bij de controleconditie, en dat deze daling gehandhaafd
blijft bij gemeten op beide follow up metingen na 24 en 48 weken
Een dergelijke verwachting resulteert, bij een power van .8 en een a= 0.5, in
twee groepen van minimaal 18 cliënten, waarbij gecorrigeerd moet worden voor
verwachte drop-out van ± 20%. In totaal wordt uitgegaan van twee groepen van 24
tot 36 cliënten.




Samenvatting:
De Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een ernstige aandoening
gekenmerkt door instabiele relaties, zelfbeeld en affecten en door duidelijke
impulsiviteit, met een hoge mortaliteit door suïcide (Skodol e.a. 2002). Mensen
met BPS ervaren emoties op heel intense wijze en zijn erg kwetsbaar. Zij horen
tot degenen die vaak en veel gebruik maken van de gezondheidszorg/GGZ.
Prevalentie schattingen variëren van 0.5-2.0% in de algemene populatie (van den
Bosch, 2005b). In de ggz en de verslavingszorg ligt het percentage veel hoger
(van meer dan 14 % binnen de psychiatrische populatie, tot 22% binnen de
verslavingszorg, tot nog hogere percentages binnen de forensische psychiatrie).
BPS is extreem pijnlijk voor de cliënten, voor degenen die van hen houden en
vergt veel van de maatschappij. De BPS wordt gezien als een van de
persoonlijkheidsstoornissen die het meest bijdraagt aan de economische
ziektelast die gepaard gaat met persoonlijkheidsstoornissen (geschat op 3,6 tot
7 miljard euro per jaar: Soeterman, Verheul & Busschbach, 2008). Hieronder
vallen medische, justitiële en werkgerelateerde kosten.
Bij effectieve behandeling van de stoornis valt veel te winnen. Daarbij
staat het terugdringen van suïcidaliteit, zelfdestructieve symptomen en de
maatschappelijke kosten voorop, maar ook de toename van harmonie in werk- en
gezinsleven en daarmee tevens in de vooruitzichten van de volgende generatie.
Met de acceptatie van de Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (PS) (Trimbos,
2008) is psychotherapie de eerste keuze-behandeling geworden voor mensen met
een Borderline Persoonlijkheidstoornis, en wel intensief (2x7) en langdurig -
dus kostbaar. Vier ambulante psychotherapeutische interventies (al of niet in
combinatie met groepstherapie) worden in de Richtlijn aangewezen voor de
behandeling van cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS).
Dialectische Gedragstherapie (DGT), Mentalisation Based Therapy (MBT), Schema
gerichte psychotherapie (SFT) en Transference Focused Therapy (TFT).
Wanneer de focus verlegd wordt naar adolescenten/jong volwassenen wordt
de situatie nog meer hachelijk. Bij hen is suïcide de tweede doodsoorzaak
(Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg 2006; National Center for Health
Statistics 1996). Na het doen van een suïcidepoging herhaalt 31-50% van de
adolescenten de poging binnen drie maanden (Lewinsohn e.a. 1996), en 14% binnen
zes maanden (Spirito e.a. 1992). Zelfmoordpogingen en automutilatie verhogen de
kans op een latere suïcide (Brent e.a. 1988). Het is zorgelijk dat het aantal
cliënten dat na een zelfmoordpoging in behandeling komt slechts 50% bedraagt
(Spirito e.a. 1989: Spirito e.a. 2002), en dat 77% hiervan de behandeling
voortijdig staakt en ook korter in behandeling is dan andere cliënten die zich
voor behandeling aanmelden bij een polikliniek (Trautman e.a. 1993). Voorgaande
gegevens maken duidelijk dat bij deze groep adolescenten verhoogde compliance
ten aanzien van therapie van(levens)belang is.

Dit document beoogt een voorstel te zijn voor een onderzoek naar de
effectiviteit van een van de genoemde psychotherapeutische interventies, DGT.
Onderzoeksresultaten naar standaard ambulante DGT (gedurende minimaal 1 jaar
uitgevoerd, exclusief nazorg) bij de behandeling van chronisch impulsief en/of
zelfbeschadigend gedrag bij volwassenen met BPS, zijn veelbelovend (Emmelkamp &
Kamphuis, 2007; Linehan et al. 2006; van den Bosch, 2005). Maar, de erkende
behandelmethoden duren lang en zijn kostbaar, en de populatie mensen met de
diagnose BPS is een heterogene groep, variërend in niveau van functioneren en
mate van ernst van borderline symptomatologie (o.a. suïcidaal en
zelfdestructief gedrag). Welke specifieke interventie is aangewezen bij wie?,
welke indicatiestelling is doelmatig?, welke doses- duur verhouding is
aangewezen, d.w.z. in welke vorm kunnen de programma*s zo kosteneffectief
mogelijk uitgevoerd worden?
Tot op heden ontbreekt het aan duidelijke richtlijnen en evidence based
behandelprotocollen voor de behandeling van adolescenten/jong volwassenen die
kernsymptomen van BPS vertonen (impulsief zelfbeschadigend en suïcidaal
gedrag). Tegelijkertijd begint de gedachte steeds meer voet aan de grond te
krijgen dat korte intensieve (dag)klinische behandeling, gekoppeld aan
langdurige ambulante nazorg, tot een snelle daling van de kernsymptomatologie
zou kunnen leiden ( Bohus et.a. 2000, 2004; Yen et al., 2009).
Indien DGT in de vorm van korte intensieve (dag)klinische behandeling (3
maanden), gekoppeld aan langdurige ambulante nazorg (1 jaar), ook bij deze
cliënten effectief blijkt te zijn, zou dit niet alleen leiden tot een snelle
vermindering van impulsief zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag, maar zouden
ook de adaptieve mogelijkheden van persoonlijkheid worden vergroot.

Het doel van deze studie is te onderzoeken in hoeverre geïntensiveerde
intramurale DGT, bij jong volwassenen waarbij sprake is van suïcidaal en
zelfbeschadigend gedrag, met een tijdsduur van maximaal 3 maanden, gevolgd door
ambulante nazorg, effectief is vergeleken met standaard ambulante DGT in het
terugdringen van zelfdestructieve en suïcidale gedragingen.
Design: middels een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoeksdesign zullen de
cliënten aan twee behandelcondities toegewezen worden: DGT kort intensief en
DGT ambulant. Bij beide condities wordt na 6 maanden een follow-up meting
uitgevoerd.
Randomisering en zorgtoewijzing: Evidentie voor werkzaamheid is op dit moment
van dien aard dat cliënten ethisch gezien aan vergelijkbare behandelingen
worden blootgesteld. Deelname vindt plaats op basis van een informed consent.
Voor toewijzing naar de experimentele DGT conditie wordt de cut-off score van
de BPDSI gebruikt (> 24). Daarnaast zal voor vergelijking van de resultaten met
standaard DGT, voor zover mogelijk een beroep gedaan worden op databases van
ander, inmiddels uitgevoerd DGT onderzoek (van den Bosch e.a., 2005b; Koons
e.a., 2001; Bohus, e.a. 2004)
Therapeuten: behandelaars per conditie dienen te voldoen aan de hoogste
kwaliteitseisen van goede training, ervaring en supervisie. Treatment integrity
wordt bewaakt door systematisch beoordeling van de op DVD opgenomen
individuele- en vaardigheidssessies .
Tijdsperiode: Behandeling vindt plaats in de periode van 01-04-2009 t/m
01-04-2010.
Diagnostiek: voor diagnostiek wordt aangesloten bij wat de Richtlijn adviseert.
DSM-IV classificatie wordt bepaald door clinici door afname van de SCID-I en
SCID II. De zelfdestructieve en suicidale gedragingen worden op twee wijzen in
kaart gebracht: met behulp van de BPDSI (Borderline Personality Severity Index)
en de LPC (Life time Parasuicide Count, Linehan, 1996). De BPDSI geeft de ernst
van de borderline symptomatologie aan. De LPC wordt toegepast omdat een eerder
onderzoek (Verheul et al., 2003) aangetoond heeft dat de LPC een nauwkeuriger
overzicht geeft van de aard en frequentie van het zelfdestructief en suicidaal
gedrag dan de BPDSI.
Inclusiecriteria: jong volwassenen (18-28 jaar) die suïcidaal en/of ernstig
zelfbeschadigend gedrag hebben laten zien in het laatste jaar voor opname/
start van de behandeling of die minimaal aan zes criteria voor BPS voldoen
(comorbide problematiek niet uitgesloten), afkomstig zijn uit Leiden en
omgeving, de Nederlandse taal beheersen. Exclusiecriteria: IQ< 80, een
chronisch psychotische conditie, bipolaire stoornis, gedwongen kader, harddrug
verslaving..

De cliënten worden toegewezen aan een ambulant standaard DGT programma (Leiden
kort: de controleconditie) en korte intramurale DGT (de experimentele conditie:
Centrum Persoonlijkheidsstoornissen Jelgersma afdeling Oost).
Korte intramurale DGT bestaat uit vijf dagen intramurale behandeling gekoppeld
aan verblijf in de thuissituatie gedurende het weekend. Het programma bevat
alle standaard DGT programma onderdelen (individuele therapie,
vaardigheidstraining, telefonisch consultatie zo nodig en een therapeuten
consultatieteam), en bevat een aantal aanvullende therapieonderdelen
(dagelijkse mindfulness training, validatie-training en familiebijeenkomsten
gedurende de totale (semi)intramurale behandelfase. Cliënten tekenen bij
aanvang van de behandeling een contract voor 1 jaar en drie maanden
behandeling. In principe wordt het (semi)intramurale programma één keer
gevolgd. Na afloop van de intramurale fase, wordt het behandelprogramma Oost
terug gebracht tot standaard ambulante DGT, met dien verstande dat de
individuele therapie het karakter heeft van 1 x 4 weken individuele coaching.
Het enige verschil tussen beide onderzoekscondities bestaat dan ook uit de
(semi)intramurale fase van drie maanden bij aanvang.
Bij de toewijzing van de cliënten wordt minimisatie (mate van zelfdestructief
gedrag, suïcidaliteit, leeftijd) toegepast.
Deelname aan het programma vindt plaats op basis van een informed consent.
De eerste meting vindt plaats nadat de patiënt zich aan deelname gecommitteerd
heeft.
De tweede meting vindt plaats nadat het intramurale programma afgesloten is (12
weken). 24 en 48 weken na start van de behandeling vindt bij beide condities
een follow-up meting plaats.

De belasting valt wel mee omdat de onderzoeksinstrumenten die ingezet worden
ook in het kader van de kwaliteit van zorg (goede diagnostiek, en outcome
monitoring) nodig zijn