Vaststellen of een op AVS gebaseerde diagnostiek naar subtype PHA (APA of BAH) een betere diagnose oplevert dan diagnostiek op basis van een CT-scan van de bijnieren.
ID
Bron
Verkorte titel
Aandoening
- Aandoeningen van de bijnier
- Vasculaire hypertensieaandoeningen
Synoniemen aandoening
Betreft onderzoek met
Ondersteuning
Onderzoeksproduct en/of interventie
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat van een juiste strategie (AVS of CT-scan) bestaat in
deze studie uit de mate van gebruik van antihypertensieve medicatie tijdens
follow-up met een strikt protocol voor de regulatie van de bloeddruk.
Secundaire uitkomstmaten
Secundaire eindpunten zijn de kosten van de twee strategieën,
kwaliteit-van-leven, het serum kalium en het aantal mensen met een normale
bloeddruk met of zonder medicatie, en normalisering van het aldosterongehalte
(alleen in patiënten die op grond van een verdenking van een APA zijn
geopereerd).
De kosten worden berekend op basis van de directe kosten van elke strategie en
op de geëxtrapoleerde lange-termijnkosten van chirurgische en medicamenteuze
behandeling van patiënten in beide armen van de studie.
Achtergrond van het onderzoek
Hypertensiespecialisten zijn toenemend ervan doordrongen dat primair
hyperaldosteronisme (PHA) tot 6% van de hypertensiegevallen verklaart en dat
bijgevolg PHA een groeiend onderwerp is van hypertensiezorg. In PHA bestaat er
een autonome productie van aldosteron in één of beide bijnieren wat resulteert
in een hypertensie die vaak refractair is voor therapie. PHA veroorzaakt
vaatschade die ernstiger is dan in patienten met dezelfde mate van hypertensie
maar zonder PHA. PHA wordt meestal (98%) veroorzaakt door of een unilateraal
aldosteron-produerend adenoom (APA) of door een bilaterale bijnierhyperplasie
(BAH). Onderscheid tussen APA en BAH is essentieel omdat de eerste wordt
behandeld met adrenalectomie (Adx) en de laatste met mineralocortiocid
antagonisten (MRA). Na een succesvolle Adx kan de antihypertensieve medicatie
vaak afgebouwd worden of zelfs helemaal gestopt. Nauwkeurige identificatie van
APA is daarom aangewezen. The Endocrine Society 2008 richtlijn adviseert dat
alle patienten met PHA daarvoor een bijniervenesampling (AVS) ondergaan ter
bepaling van aldosteronoverproduktie rechts of links. AVS is invasief, met een
klein risico op bijnierbloeding, vraagt toegewijde ervaring en is kostbaar. Tot
nu toe was het in Nederland gebruikelijk om APA en BAH te diagnosticeren op
basis van een bijnierCT-scan (non-invasief, makkelijk en goedkoop), deels omdat
weinig ziekenhuizen de faciliteiten en expertise hebben om AVS uit te voeren.
Wij vonden in een systematische review dat de conclusies uit een AVS en CT-scan
in bijna 40% van de gevallen verschilden. Deze discordantie is niet gemakkelijk
verklaarbaar en hoewel AVS conceptueel aantrekkelijk is -omdat het micoradenoma
zou kunnen detecteren die niet met CT-scan zichtbaar zijn en omdat het
afunctioneel zijn van adenomen kan aantonen - is een vermeende superioriteit
van AVS nooit aangetoond in prospectieve, gerandomiseerde studies. Het advies
van de richtlijn om in alle patienten AVS te doen is daarom discutabel. Behalve
deze onzekerheid over de validiteit van AVS, zijn ook nog nooit de kosten van
een AVS-faciliteit en -mankracht onderzocht.
Doel van het onderzoek
Vaststellen of een op AVS gebaseerde diagnostiek naar subtype PHA (APA of BAH)
een betere diagnose oplevert dan diagnostiek op basis van een CT-scan van de
bijnieren.
Onderzoeksopzet
Wij stellen voor om in dit project een prospectieve, gerandomiseerde,
multicenter, diagnostische studie te doen die de effectiviteit van een op AVS
gebaseerde therapie vergelijkt met de therapie die gebaseerd op CT-scan in
patiënten met PA. Er is geen referentie standaard test voor de diagnose van het
subtype PHA, maar wij nemen aan dat als therapie wordt gebaseerd op een
nauwkeuriger diagnose deze effectiever is. Het primaire eindpunt zal daarom het
gebruik van antihypertensive medicatie zijn. Als inderdaad AVS een nauwkeuriger
diagnose van APA oplevert dan zal de groep waarin het beleid gebaseerd wordt op
AVS minder medicatiegebruik laten zien in de follow-up.
Onderzoeksproduct en/of interventie
APA wordt gediagnostiseerd door asymmetrische aldosteronproduktie zoals wordt gevonden bij AVS in de AVS-groep en door een zichtbaar adenoom met een normale contralaterale bijnier in de CT-scangroep. BAH wordt gediagnostiseerd als AVS symmetrische aldosteronproduktie laat zien of als CT-scan bilaterale vergroting of nodi laat zien of beiderzijds normale bijnieren. In ieder van beide armen wordt een adrenalectomie (Adx) verricht voor een APA; BAH wordt in beide armen behandeld met een mineralocorticoid receptor antagonist (MRA). Nog bestaande hypertensie na Adx of MRA wordt in beide armen behandeld volgens een identiek algoritme.
Inschatting van belasting en risico
Het protocol volgt een op dit moment nog zeer gebruikelijk praktijk van CT-scan
om PHA te subtyperen in de ene groep en de onlangs internationaal geadviseerde
praktijk van AVS, zoals die in in Nederland in de UMCs St Radboud en Groningen
gedaan worden, in de andere groep.
De belasting en het risico van de analyse voor deelnemers is daarom
vergelijkbaar met de gebruikelijke praktijk, met als uitzondering dat follow-up
strikter is en dat ook kwaliteit-van leven vragenlijsten onderdeel daarvan
uitmaken.
Deelnemers hebben geen direct voordeel van deelname. De studie zal echter
belangrijke informatie verschaffen om de richtlijnen op het gebied van PA veel
beter te onderbouwen.
Algemeen / deelnemers
Geert Grooteplein 8
6525 GA Nijmegen
NL
Wetenschappers
Geert Grooteplein 8
6525 GA Nijmegen
NL
Landen waar het onderzoek wordt uitgevoerd
Leeftijd
Belangrijkste voorwaarden om deel te mogen nemen (Inclusiecriteria)
Patienten ouder dan 17 jaar
-met hypertensie, refractair voor twee adequaat gedoseerde antihypertensiva met of zonder
een sponane of diuretica-geïnduceerde hypokaliëmie.
-bereid en in staat om bijnierchirurgie te ondergaan in geval van een bijnieradenoom
Belangrijkste redenen om niet deel te kunnen nemen (Exclusiecriteria)
zwangerschap
Opzet
Deelname
Opgevolgd door onderstaande (mogelijk meer actuele) registratie
Geen registraties gevonden.
Andere (mogelijk minder actuele) registraties in dit register
Geen registraties gevonden.
In overige registers
| Register | ID |
|---|---|
| CCMO | NL30849.091.10 |