Druk en ongeconcentreerd in de klas, uit de jeugdgezondheidszorg.

Attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD) is één van de meest
voorkomende ontwikkelingsstoornissen bij kinderen. Kinderen met ADHD laten
vooral aandachtsproblemen, hyperactief en impulsief gedrag zien. Zij worden
snel afgeleid, wiebelen veel met hun handen en voeten, en hebben moeite met het
wachten op hun beurt. Gezien de nadelige gevolgen van druk en ongeconcentreerd
gedrag voor het functioneren in de klas, hebben deze kinderen baat bij
ondersteuning in de klas om dit gedrag te verbeteren.

ADHD is met een prevalentie tussen de 3 en 6% de meest voorkomende
kinderpsychiatrische stoornis (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire
Richtlijnontwikkeling, 2005). Van de 2 miljoen kinderen in het Nederlandse
basisonderwijs, voldoen ongeveer 60 tot 120 duizend kinderen aan de criteria
voor de diagnose ADHD; dat wil zeggen: één kind per twee klassen. De
Gezondheidsraad (2000, pagina 53) stelt dat bij 2% van alle kinderen met ADHD
de symptomen dusdanig ernstig zijn dat directe behandeling geïndiceerd is.
Ongeveer 4% van de kinderen in deze leeftijdsgroep (ongeveer 80.000 kinderen in
Nederland) heeft te maken met minder ernstige symptomen, die echter wel
interventie vereisen (Gezondheidsraad, 2000). Van deze groep van 80.000
kinderen voldoet een deel aan de criteria voor een diagnose ADHD; een ander
deel vertoont subklinische problematiek (Gezondheidszorg, 2000). Afhankelijk
van de subjectieve beoordeling van een ouder, leerkracht of een clinicus, en
afhankelijk van de maatschappelijke tendens om kinderen te labelen, belandt een
gedeelte van deze kinderen in de jeugd geestelijke gezondheidszorg (jeugd GGZ).
De groep van 80.000 kinderen met (subklinische) ADHD bij wie onmiddellijke
behandeling niet is geïndiceerd, zien wij als doelgroep voor ons
trainingsprogramma.

Deze studie is gericht op de ondersteuning van kinderen met (subklinische) ADHD
symptomen, die in de huidige praktijk vaak eerst zorg vanuit school geboden
krijgen waarna zij vaak verwezen worden naar de jeugd GGZ en daar behandeld
worden. Op de afdeling Klinische Neuropsychologie van de Vrije Universiteit is
vorig jaar 'Druk in de Klas' ontwikkeld. Deze methode is volledig gebaseerd op
wetenschappelijk effectief bewezen leerkrachtprogramma*s, met name op het
succesvolle Amerikaanse Summer Treatment programma. Deze leerkrachtprogramma's
zijn effectief gebleken in het aanpakken van ADHD symptomen en het verbeteren
van de sociale vaardigheden. Met dit onderzoek willen wij de effectiviteit van
Druk in de Klas aantonen, met als doel deze methode op grote schaal op scholen
te implementeren en kinderen die druk en ongeconcentreerd gedrag laten zien in
de klas beter te ondersteunen. Op deze manier willen wij stigmatisering, zoals
bij het onjuist stellen van de diagnose ADHD, voorkomen.

Het voorgestelde project 'Druk en Ongeconcentreerd in de Klas, uit de
jeugdgezondheidszorg' heeft tot doel om het trainingsprogramma (I) op
effectiviteit te toetsen en (II) te implementeren binnen het Nederlandse
reguliere basisonderwijs. De effectmeting zal worden uitgevoerd bij 114
kinderen die aandachtsproblemen, hyperactief en impulsief gedrag vertonen, maar
welke niet onder behandeling zijn bij de jeugd GGZ.

Randomised controlled trial met twee behandelcondities (between subjects),
namelijk 'Druk in de Klas' en reguliere zorg. De kinderen in beide groepen
worden 18 weken gevolgd en op drie meetmomenten wordt het gedragsmatig, het
sociaal-emotioneel en het schools functioneren in kaart gebracht (within
subjects): (T1) baseline, direct voorafgaand aan de trial; (T2) na 6 weken;
(T3) na 18 weken.

Het trainingsprogramma 'Druk in de Klas' bestaat uit twee fases. Fase I is een universeel programma, oftewel een programma dat geldt voor de hele klas. Fase II bestaat uit een optioneel, individueel programma dat indien nodig aan het programma van Fase I wordt toegevoegd. Fase I omvat het opstellen van klassenregels (bijvoorbeeld: als de juf/meester spreekt luistert iedereen), het structureren van het dag- en weekprogramma, en het inrichten van het klaslokaal (klassenregels hangen op een duidelijk zichtbare plaats in de klas). In Fase I wordt aandacht besteed aan het consequent (maar mild) bestraffen van ongewenst gedrag. Het consequent belonen van gewenst gedrag staat echter voorop. Het effect van Fase I wordt na 6 weken door de leerkracht geëvalueerd met een hiervoor ontwikkelde evaluatiemethode. Onderzoek toont aan dat Fase I een positief effect heeft op de hele klas (Waschbusch, Pelham, & Massetti, 2005). Afhankelijk van de gedragsverandering bij de zorgleerling wordt het programma voor deze leerling al dan niet geïntensiveerd. Als voldoende gedragsverandering heeft plaatsgevonden (hiervoor zijn regels opgesteld, beschreven in de handleiding van Druk in de Klas), blijft Fase I ongewijzigd van kracht. Bij onvoldoende gedragsverandering wordt voor dit kind Fase II toegevoegd aan Fase I. Fase II bestaat uit een individueel programma, waarin de leerkracht samen met de zorgleerling een Goed Gedrag Kaart gebruikt. Op deze kaart staat een aantal gedragsdoelen geformuleerd die specifiek zijn gericht op gedragingen waar de leerling moeite mee heeft (bijvoorbeeld: blijven zitten op de stoel tijdens het stil werken). Minstens één keer per dag geeft de leerkracht feedback aan de leerling over de mate waarin de leerling erin is geslaagd de doelen te bereiken, waarbij gewerkt wordt met directe, niet-materiële beloningen. Vooraf worden afspraken gemaakt over wanneer wordt beloond (bijvoorbeeld: een beloning volgt als 2 van de 3 doelen zijn gehaald). Het criterium wordt zo vastgesteld, dat de leerling de doelen in 70-80% van de gevallen haalt. In Fase II zijn drie intensiteitsniveaus mogelijk. Hoe intensiever het programma in Fase II, des te vaker beoordeelt en beloont de leerkracht de gedragsdoelen. Welk niveau wordt ingezet is afhankelijk van de gedragsverandering die bij de leerling wordt bereikt. Vanaf week 7 van Druk in de Klas bepaalt de leerkracht iedere 3 weken de mate van gedragsverbetering (voor het bepalen hiervan biedt de handleiding vaste regels). Bij onvoldoende gedragsverbetering wordt de intensiteit voor de komende drie weken verhoogd. Indien een kind juist minder probleemgedrag liet zien, dan wordt het programma voor de komende drie weken geleidelijk afgebouwd tot het universele niveau van Fase I. Na drie weken doet de leerkracht een nieuwe evaluatie waarna weer kan worden op- of afgebouwd. Fase II duurt 12 weken. Mocht ondanks de invoering van het meest intensieve programma toch nog sprake zijn van onvoldoende gedragsverbetering, dan wordt de leerkracht geadviseerd contact op te nemen met de jeugd GGZ. Om het trainingsprogramma zo eenvoudig mogelijk implementeerbaar te maken, bevat de handleiding veel concrete voorbeelden ter verduidelijking. Praktische werkbladen met voorbeelden van gedragsregels, beloningen en een model Goed Gedrag Kaart verhogen de implementeerbaarheid.

Aan deelname zijn geen risico*s verbonden. Inspanning omvat het volgende:

Voorafgaand aan de trial vullen de leerkracht en de ouders twee vragenlijsten
in, wat in totaal 25 minuten duurt. De leerkracht wordt tevens 20 minuten
telefonisch geïnterviewd.

De inspanning die de leerkrachten in de interventiegroep tijdens de trial
leveren bestaat uit het bestuderen van de handleiding van 'Druk in de Klas',
hetgeen gemiddeld 6 uur duurt, en het daadwerkelijk uitvoeren van het programma
in de klas. Dit duurt in de eerste 3 weken dagelijks 10 tot 15 minuten, daarna
5 tot 15 minuten, afhankelijk van de intensiteit die wordt gebruikt.

Op metingen T1, T2 en T3 vullen de leerkrachten en de ouders twee vragenlijsten
in, wat 10 minuten in totaal duurt.

Het kind maakt op metingen T1, T2 en T3 een testbatterij, die bestaat uit
vragenlijsten en schoolse taken. De testbatterij duurt inclusief pauze 75
minuten. In de weken waarin T1, T2 en T3 vallen, draagt het kind een actometer
voor vijf aaneengesloten dagen en nachten. Dit is qua belasting te vergelijken
met het dragen van een horloge.

Ten slotte vindt op T1, T2 en T3 een gedragsobservatie van het kind in de klas
plaats van 16 minuten, waar het kind en de leerkracht niets voor hoeven te
doen.