Het gebruik van een jodiumzaadje voor perioperatieve lokalisatie bij primaire hyperparathyreoidie, een pilot studie .

De bijschildklieren verzorgen de calciumhuishouding in het menselijk lichaam
door middel van regulatie van het parathormoon. De meeste mensen hebben vier
bijschildklieren, twee craniaal en twee caudaal bij de schildklier. Echter,
4-22% van de mensen hebben supranumerieke bijschildklieren, dat wil zeggen meer
dan vier bijschildklieren. Bij primaire hyperparathyreoidie (pHPT) wordt er te
veel parathormoon geproduceerd met als gevolg een verhoogd calcium. De diagnose
wordt gesteld op basis van biochemische afwijkingen met een verhoogd serum
calcium en verhoogd PTH. Oorzaken van pHPT zijn voornamelijk een solitair
adenoom (~80-90%), soms multipele adenomen (~5%), multipele hyperplasie
(~5-10%), in zeldzame gevallen bijschildkliercarcinoom (1%) en familiair in het
kader van MEN 1 of MEN 2A syndroom (~4,5%). Preoperatieve diagnostiek bestaat
voornamelijk uit echografie en bijschildklierscintigrafie. Echter, ook een
CT-scan of een MRI behoren tot de mogelijkheden. De behandel opties van
primaire hyperparathyreoïdie zijn voornamelijk chirurgisch. Indien preoperatief
het vermoeden bestaat dat het een solitair adenoom in een van de
bijschildklieren betreft, dan gaat de voorkeur uit naar minimaal invasieve
parathyroidectomie (MIP). Bij een MIP tracht de chirurg via een kleine incisie
in de hals boven de preoperatief gelokaliseerde bijschildklier de
bijschildklier te vinden en te verwijderen. Hier tegenover staat de
conventionele hals exploratie waarbij de gehele hals geëxploreerd wordt op zoek
naar een of meerdere aangedane bijschildklieren. Het kan lastig zijn om
bijschildklieren te lokaliseren peroperatief omdat ze over hun volledige
embryologisch traject in de hals en het mediastinum gelokaliseerd kunnen zijn.
Derhalve is preoperatieve lokalisatie belangrijk bij het uitvoeren van een
parathyroidectomie. Met name in een reeds geopereerde hals kan het vinden van
de aangedane bijschildklier tot problemen leiden met schade aan omgevende
structuren zoals de nervus laryngeus recurrens. Er zijn diverse methoden
beschreven om de bijschildklieren te lokaliseren. Een veel gebruikte methode is
preoperatieve markering met behulp van echografie preoperatief al dan niet
intraoperatief. Dit is een goedkope, niet invasieve en hoog sensitieve techniek
in ervaren handen. Een andere lokalisatie methode is het gebruik van
99mTc-sestamibi. Deze techniek vereist een gammaprobe intra-operatief en
logistieke aanpassing aangezien injectie van 99mTc-sestamibi op de zelfde dag
als de operatie moet plaats vinden. Daarnaast is er een verhoogde blootstelling
aan radioactief materiaal. Rekening houdend met logistieke problemen is dit, in
onze ogen, wel degelijk van belang bij de behandeling van de patiënt. De meest
gebruikte methode, de echografische markering, wordt kort voorafgaand aan de
operatie verricht en wordt (in ons ziekenhuis) verricht door de radioloog. Dit
vereist een goede planning omtrent lokalisatie en operatie. In ons ziekenhuis
wordt regelmatig niet gelokaliseerd voor een minimaal invasieve procedure, mits
er preoperatief goede en duidelijke diagnostiek is. Dit brengt als risico met
zich mee dat de operatie niet succesvol kan zijn met een reoperatie tot gevolg
of er een veel grotere operatie nodig is, een conventionele halsexploratie met
meer risico*s en een verhoogde morbiditeit.

Een alternatief voor deze genoemde lokalisatie kan zijn een radioactief Jodium
125 marker (I-125). Deze marker wordt preoperatief echogeleid geplaatst en kan
worden opgespoord met een gammaprobe. Het betreft een cilindervormig zaadje met
een lengte van 4 mm en diameter van 0.8 mm, bestaande uit een titaniumcapsule
met daarin materiaal met radioactief Jodium-125. Er zijn ons geen studies of
centra bekend die deze techniek toepassen voor het preoperatief lokaliseren van
een bijschildklier.

Wij willen een pilot studie opzetten, met een tweeledige vraagstelling:
1. Is het mogelijk is om (veilig) jodiumzaadjes in de aangetaste
bijschildklier(en) te plaatsen? Zonder dat het jodiumzaadje migreert?
2. Is het mogelijk om tijdens een parathyreoidectomie procedure het
jodiumzaadje te lokaliseren en de afwijking via deze procedure te reseceren en
om dan nog eenvoudiger een minimaal invasieve parathyreoidectomie uit te voeren
met een hoog succespercentage (>95%) met minder kans op nevenschade?

Patiënten bij wie een primaire hyperparathyreoidie werd vastgesteld op basis
van een adenoom/hyperplasie/carcinoom waarvoor parathyroidectomie genoodzaakt
is om welke rede dan ook (symptomatisch dan wel progressief asymptomatisch),
komen in aanmerking voor lokalisatie met I-125. Omdat we een pilot studie
willen uitvoeren wordt er niet gerandomiseerd tussen de gebruikelijke
echogeleide markering en I-125 markering. Mocht uit dit onderzoek blijken dat
het gebruik van een I-125 marker veilig is (dwz vergelijkbare risico*s op
bloeding en chirurgische opbrengst als met de echogeleide markering) zal het
vervolg bestaan uit een gerandomiseerd onderzoek. Hierin zullen de zojuist
genoemde items worden vergeleken met de standaard procedure (echogeleide
markering).

De indicatie voor een MIP (met I-125 markering) wordt gesteld in door
endocrinologen, hoofd-hals chirurgen, radiologen en nucleair geneeskundigen na
een multidisciplinair overleg dat eenmaal per twee weken plaatsvindt. Als een
patiënt in aanmerking komt voor een MIP met I-125 markering wordt dit eerst
door de endocrinoloog en vervolgens door de hoofd-hals chirurg met de patiënt
besproken. Na deze gesprekken krijgt de patiënt een informatie folder (informed
consent) mee. Hierna zal er een gesprek met een van de onderzoekers worden
aangeboden aan de patiënt. Indien patiënt akkoord is en geïncludeerd kan worden
zal, na ondertekening van de toestemmingsverklaring, een datum worden gepland
waarop zowel de I-125 markering als de operatie (MIP) zal plaatsvinden. Patiënt
heeft ten alle tijden het recht zich terug te trekken uit de studie. In dat
geval zal de standaard procedure worden uitgevoerd (echogeleide markering en
MIP). Geïncludeerde patiënten zullen worden verzekerd bij MediRisk. We kiezen
ervoor om in deze studie niet af te wijken van de logistieke situatie zoals die
nu in ons ziekenhuis aanwezig is. Dat betekent dat de I-125 markering en de
operatie op dezelfde dag zullen plaatsvinden. Mogelijk dat dit in de toekomst
kan veranderen.

De plaatsing van het I-125 zaadje zal samen door de radioloog en de chirurg
onder echo-geleide worden verricht, het liefst indien mogelijk in
strandstoelhouding. Indien er zich tijdens de plaatsing van de I-125 markering
problemen voordoen zal dit afhankelijk van de symptomen (direct) behandeld
moeten worden. Vaak zijn de complicaties als bloedingen echter asymptomatisch
en behoeven derhalve geen (directe) behandeling.

Tijdens de MIP procedure zal het met behulp van een gammaprobe (PI Medical
Diagnostic Equipment B.V.) het jodiumzaadje worden opgespoord. Als de I-125
markering is gelokaliseerd (en daarmee de te verwijderen afwijking) zal een
resectie worden verricht om de bijschildlier of glandula parathyreoidea te
verwijderen. Vervolgens zal een radiologische specimen opname gemaakt worden
van het verwijderde bijschildklierweefsel. Dit om vast te leggen en te
controleren of de I-125 markering daadwerkelijk is verwijderd uit de patiënt.
Daarnaast kan met de gammaprobe worden gecontroleerd of er nog radioactiviteit
aanwezig is in de patiënt. Het verwijderde stukje bijschildklierweefsel wordt
geïsoleerd bewaard en naar het pathologisch-anatomisch laboratorium (PA-lab)
gebracht. Hier wordt de I-125 marker bij het lamelleren veilig gesteld waarna
deze wordt opgeslagen conform het daartoe behorende protocol.

Na de operatie komt de patiënt op een chirurgische afdeling. Het postoperatieve
beleid gaat in samenspraak met de endocrinoloog en de hoofd-hals chirurg. De
definitieve PA uitslag zal door de (behandelend) hoofd-hals chirurg worden
besproken met patiënt.

Het gebruik van deze radioactieve I-125 marker is wegens zijn activiteit (ca 10
MBq) onder de Kernenergiewetvergunning van het Amphia Ziekenhuis gebracht. Een
van de daarin gestelde eisen is dat er een goede boekhouding van deze I-125
markers wordt bijgehouden. Het kwijtraken van een I-125 marker kan daardoor in
meerdere opzichten tot problemen leiden. De stralingshygiënische/logistieke
ondersteuning en het beheer van de I-125 markers ligt in handen van de
toezichthoudend stralingsdeskundige Nucleaire Geneeskunde. In het Amphia
ziekenhuis wordt sinds 2009 binnen de mammachirurgie en sinds 2011 binnen de
longchirurgie gebruik gemaakt van I-125 markers. De plaatsing van jodiumzaadjes
is derhalve al geruime tijd dagelijkse praktijk bij onze radiologen. Op de
operatiekamer is het gebruik van de gammaprobe en de routing van weefsel (met
een jodiumzaadje) vanaf de operatiekamer naar het PA lab en de behandeling van
het weefsel op het PA lab bekend bij alle betrokken medewerkers.

Het plaatsen van een I-125 zaadjes voor de lokalisatie van bijschildklier middels echogeleiding.

Belasting voor patient: extra informatie gedurende intake bij chirurg met
betrekking tot uitleg geven aan de patiënt over de studie

Risico's van plaatsing I-125 zaadje: mogelijk kleine nabloeding, welke meestal
asymptomatisch is en behoeft meestal geen (directe) behandeling. Het risico op
achterblijven van het jodiumzaadje is minimaal, ivm direct peroperatieve
controle van het specimen d.m.v. röntgen foto. Mocht het zaadje niet aanwezig
zijn in het preparaat, wordt er direct verder gezocht naar het zaadje.