Kan werkgeheugenbelasting angst voor de tandheelkundige behandeling verminderen?

Het doel van het onderhavige onderzoek is vast te stellen of angst voor de
tandarts afneemt door patiënten met de diagnose specifieke fobie voor de
tandheelkundige behandeling het computerspel Tetris® te laten spelen. Genoemde
patiënten zijn in behandeling bij een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde en
wel primair voor het verminderen van hun tandartsangst.
Veel patiënten met een tandartsfobie worden niet, of niet alleen, geplaagd door
beelden en gedachten aan aversieve gebeurtenissen die in het verleden
plaatsvonden (flashbacks), maar vooral door verontrustende beelden en gedachten
over zaken die in de toekomst zouden kunnen plaatsvinden (DSM-IV-TR, 2000;
Brewin et al., 2010). Dit betekent dat alleen al de gedachte aan een
confrontatie met een gevreesde stimulus angst oproept, een mechanisme dat de
kern vormt van wat anticipatieangst wordt genoemd.
Vooral patiënten met een specifieke fobie voor aan de tandheelkundige
behandeling gerelateerde handelingen en situaties blijken te beschikken over
een breed repertoire aan rampfantasieën, die ook wel flashforwards worden
genoemd. Uit onderzoek van De Jongh en zijn collega*s blijkt dat mensen met
angst voor de tandarts meer negatieve gedachten over wat hen kan overkomen
hebben dan mensen met geen of weinig angst voor de tandheelkundige behandeling.
Dit geldt zowel voorafgaande aan, als tijdens de behandeling (De Jongh et al.,
1994). Daarnaast ervaren mensen met tandartsangst minder controle over hun
negatieve gedachten en achten ze zich minder goed in staat deze rampgedachten
te onderdrukken, in vergelijking met niet-angstige patiënten (De Jongh et al.,
1996; Marteau & Bekker, 1992).
Bij veel psychische stoornissen en klachten waarbij flashbacks aan traumatische
gebeurtenissen een rol spelen, wordt tegenwoordig de behandelmethode Eye
Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR; Shapiro, 2001; De Jongh & Ten
Broeke, 2003) ingezet. Diverse experimenten zijn uitgevoerd om verklarende
theorieën over de werking van EMDR te toetsen. De zogenaamde
werkgeheugentheorie heeft de sterkste wetenschappelijke ondersteuning en is
derhalve de meest aannemelijke verklaring voor de werkzaamheid van EMDR
(Andrade, 1997; Baddeley, 2003; van den Hout et al, 2012). Deze
werkgeheugentheorie gaat uit van het gegeven dat het menselijk geheugen een
leven lang aan herinneringen bevat, elk met zijn eigen emotionele waarde en
betekenis. Aangenomen wordt dat tijdens het ophalen van een herinnering deze
herinnering van het lange-termijngeheugen naar het korte-termijngeheugen, of
beter gezegd *het werkgeheugen*, wordt verplaatst (Weitgarnter, 1984). Het
werkgeheugen heeft echter slechts een beperkte opslagcapaciteit (Brewin &
Smart, 2005). Tijdens een EMDR behandeling wordt de cliënt gevraagd aan een
nare gebeurtenis terug te denken en de herinnering eraan op te halen, die
daarbij dus vanuit het lange-termijn-geheugen in het werkgeheugen wordt
binnengehaald (De Jongh & ten Broeke, 2011). Terwijl deze herinnering het
werkgeheugen belast, wordt de cliënt gevraagd tegelijkertijd met de ogen de
bewegingen van de vingers van de therapeut van links naar rechts te volgen.
Deze taak, het richten van de aandacht op de bewegende vingers, belast eveneens
het werkgeheugen (Maxfield et al., 2008). Door concurrentie van taken binnen
het werkgeheugen zou er volgens de werkgeheugentheorie minder plek zijn voor de
levendigheid en intensiteit van de negatieve emoties die tot dan toe aan de
herinnering gekoppeld waren. De herinnering wordt daarna minder levendig,
minder emotioneel - en daardoor minder traumatisch - opgeslagen bij
terugplaatsing in het lange-termijngeheugen (De Jongh & ten Broeke, 2011;
Pearson & Sawyer, 2011).
De werkgeheugentheorie impliceert dat taken die het werkgeheugen belasten
effect hebben op de intensiteit van zowel gevreesde flashbacks als
flashforwards. Concurrerende werkgeheugenbelasting zal niet alleen de
emotionele lading van respectievelijk retrospectieve maar ook van prospectieve
beelden doen afnemen (Engelhard et al., 2011; Butler et al., 1995). Deze
redenering wordt gesteund door resultaten van Brits onderzoek (Holmes et al,
2009; Homes et al, 2010) waaruit bleek dat proefpersonen die Tetris® speelden
na het zien van een schokkende film, in de week erna aanzienlijk minder
zogenaamde flashbacks van die schokkende beelden ervoeren dan proefpersonen uit
een controlegroep die geen Tetris® speelden na het zien van dezelfde schokkende
beelden. Het Tetris®-effect lijkt vergelijkbaar met dat van het maken van
oogbewegingen (Engelhard et al, 2010). Flashbacks zijn levendige aversieve
herinneringen zoals die optreden na een confrontatie met een schokkende
gebeurtenis (DSM-IV-TR, 2000). Aangezien zowel dergelijke traumaflashbacks als
het spelen van Tetris® een beroep doen op het sensorisch-perceptuele,
visueelruimtelijke perceptuele systeem (Ehlers et al, 2004; Holmes et al,
2005), zou het spelen van Tetris® concurreren met de aanmaak van zo*n
flashback.
Hoewel in eerder onderzoek is aangetoond dat het belasten van het werkgeheugen
met een dubbeltaak, op zowel flashbacks als flashforwards werkt (Holmes et al,
2009; Holmes et al, 2010; Engelhard et al, 2010; Engelhard et al, 2011) is nog
niet duidelijk welk klinisch effect dit zou kunnen hebben. De vraag is of de
invloed van het spelen van Tetris® op het werkgeheugen ook positief uitpakt
voor emotionele herinneringen die de kern vormen van een fobische aandoening,
zoals die bestaan ten aanzien van het ondergaan van een tandheelkundige
behandeling. In ieder geval lijkt het spelen van een computerspelletje vlak
voor een tandheelkundige behandeling in praktisch opzicht beter toepasbaar dan
het geprotocolleerd uitvoeren van oogbewegingen zoals bij EMDR gebeurt en
doorgaans alleen door een ervaren en speciaal daartoe opgeleide psycholoog kan
worden toegepast. Tetris® kan immers achter een PC gespeeld worden maar ook op
een draagbare spelcomputer of smartphone, die in de broekzak van de patiënt
past en op elk moment tevoorschijn kan worden gehaald. Het spelen van een
spelletje Tetris® is bovendien solitair mogelijk. Dit zou ten opzichte van het
minder pragmatische EMDR, grote praktische gevolgen kunnen hebben voor de
angstpatiënt in de gewone praktijk.

Het doel van dit onderzoek is vaststellen of het spelen van het computerspel
Tetris® kan worden gebruikt om angst voor een tandheelkundige behandeling te
beinvloeden. Patiënten met angst voor een tandheelkundige behandeling worden
daarom direct voorafgaande aan een tandheelkundige behandeling gevraagd het
aspect van de behandeling waarop ze denken dat het mis zal gaan (catastrofe) in
gedachten te nemen (flashforward) en vervolgens het werkgeheugen te belasten
door het computerspelletje Tetris® te spelen.

De volgende hypothesen worden getoetst:
1. Na het belasten van het werkgeheugen van angstpatiënten door middel van het
spelen van het computerspel Tetris® vermindert de levendigheid van een
flashforward. De levendigheid zal voor en na het spelen van het computerspel
worden gemeten met de Visual Analogue Scale (VAS), welke loopt van 0 =
*helemaal niet levendig* tot 100 = *extreem levendig*.
2. Na het belasten van het werkgeheugen van angstpatiënten door middel van het
spelen van het computerspel Tetris® vermindert de emotionele lading van een
flashforward. De emotionele lading zal voor en na het spelen van het
computerspel worden gemeten met een Visual Analogue Scale (VAS), welke loopt
van 0 = *helemaal niet emotioneel geladen* tot 100 = *extreem emotioneel
geladen*.
3. Na het belasten van het werkgeheugen van angstpatiënten door middel van het
spelen van het computerspel Tetris® vermindert de dispositieangst ten aanzien
van de tandheelkundige behandeling significant ten opzichte van het niveau van
drie weken daarvoor. De dispositieangst zal bij aanvang van het onderzoek
worden gemeten met de K-ATB. Deze vragenlijst zal bij aanvang van een
behandelafspraak drie weken later opnieuw worden afgenomen.
4. Na het belasten van het werkgeheugen van angstpatiënten door middel van het
spelen van het computerspel Tetris® vermindert de dispositieangst ten aanzien
van de tandheelkundige behandeling significant meer dan dat van patiënten die
deze interventie niet krijgen. Het verschil tussen de score van de K-ATB bij
aanvang van het onderzoek en die van drie weken later zal worden vergeleken met
dat van de controle groep.
5. Na het belasten van het werkgeheugen van angstpatiënten door middel van het
spelen van het computerspel Tetris® vermindert de toestandsangst van patiënten
tijdens de behandeling. De toestandsangst zal worden bepaald met de VAS welke
loopt van 0 = *helemaal geen angst* tot 100 = *extreem veel angst*. Deze meting
zal bij aanvang van het onderzoek plaats vinden en na het spelen van Tetris®.
6. Na het belasten van het werkgeheugen van angstpatiënten door middel van het
spelen van het computerspel Tetris® vermindert de toestandsangst van patiënten
tijdens de behandeling significant meer dan dat van patiënten die deze
interventie niet krijgen. De toestandsangst zal worden bepaald met de VAS welke
loopt van 0 = *helemaal geen angst* tot 100 = *extreem veel angst*. Deze
meting zal bij aanvang van het onderzoek plaats vinden en bij aanvang van een
behandelafspraak drie weken later. Het verschil tussen deze scores zal worden
vergeleken met een controle groep.
7. Na het belasten van het werkgeheugen van angstpatiënten door middel van het
spelen van het computerspel Tetris® vermindert de mate waarin de flashforward
kan worden opgeroepen significant meer dan bij patiënten die deze interventie
niet krijgen, De mate waarin de flashforward kan worden opgeroepen zal voor en
na het spelen van het computerspel worden gemeten met de Visual Analogue Scale
(VAS), welke loopt van 0 = *helemaal niet oproepbaar* tot 100 = *extreem
gemakkelijk oproepbaar'.

Het onderzoek om het effect van het spelen van het computerspelletje Tetris® op
angst voor de tandheelkundige behandeling vast te stellen bij mensen die in
behandeling zijn vanwege angst voor een tandheelkundige behandeling zal worden
uitgevoerd middels een randomized clininal trial (RCT). De randomisatie zal
centraal geschieden.
Zestig patiënten met een ernstige vrees voor een tandheelkundige behandeling
die daarvoor in behandeling zijn bij een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde
(CBT), worden in twee groepen van elk 30 patiënten gerandomiseerd toegewezen
aan een interventie-of een controle groep. Beide groepen ondergaan een
tandheelkundige behandeling waarvan de noodzaak eerder is vastgesteld en zal
bestaan uit het toedienen van een lokaal anestheticum gevolgd door restauratie
van een door cariës aangetast gebitselement, extractie of endodontische
behandeling van een gebitselement. Deze behandeling zal niet langer dan 60
minuten duren.
We verwachten dat het 24 tot 30 maanden zal vergen om het vereiste aantal
deelnemers te werven die aan de inclusiecriteria voldoen.
Om vast te stellen of er sprake is van een specifieke fobie wordt een klinisch
diagnostisch interview, de MINI Plus versie 5.0.0.(Sheehan, 1998; van Vliet, de
Beurs, 2007), bij de deelnemers afgenomen. Het interview wordt door een hierin
getrainde tandarts afgenomen. Het tweede meetinstrument is een korte
vragenlijst, de zogenaamde *Phobia-checklist*, en bestaat uit vier vragen die
bij de patiënt door de tandarts wordt afgenomen en screent op de DSM-IV-TR
criteria van een specifieke fobie. (DSM-IV-TR, 2000; Oosterink, 2009).
Vervolgens zal de dispositie- en toestandsangst worden bepaald. De patiënten
zal gevraagd worden de K-ATB vragenlijst in te vullen. De K-ATB staat voor
Korte vragenlijst over Angst voor de Tandheelkundige Behandeling en is een
betrouwbare en valide meetinstrument om de mate waarin iemand angst heeft om
een tandheelkundige behandeling te ondergaan, vast te stellen (Aartman, 1998;
van de Plassche et al, 2003; De Jongh et al, 1995).
Om de ernst van de toestandsangst van de deelnemers te bepalen, wordt daarna
(dus voorafgaande aan de tandheelkundige behandeling) aan de patiënten gevraagd
op een Visual Analogue Scale (VAS) lopend van 0 tot 100 aan te geven hoeveel
angst zij op dat moment voelen. Hierna zullen de patiënten in de controlegroep
een standaard tandheelkundige behandeling ondergaan. De noodzaak van deze
tandheelkundige behandeling is eerder vastgesteld en zal bestaan uit het
toedienen van een lokaal anestheticum gevolgd door restauratie van een door
cariës aangetast gebitselement, extractie of endodontische behandeling van een
gebitselement. Het type behandeling en de behandeltijd zal door de onderzoeker
geregistreerd worden en niet langer dan 60 minuten duren. De behandeling zelf
wordt niet aangepast aan het onderzoek en is gelijk aan de behandeling die
andere patiënten krijgen. Duur van behandeling (gedefinieerd als de tijd in de
behandelstoel), type behandeling (plastische restauratie, extractie,
endodontische behandeling), nummer van behandeling (eerste behandeling, tweede
behandeling, etc.) en de verstreken tijd tussen twee behandelingen, zullen
worden genoteerd op een patiëntgebonden datasheet.
De deelnemers van de interventiegroep krijgen te horen dat zij enkele minuten
het computerspel Tetris® zullen spelen. Dit spel wordt gespeeld op een door de
onderzoeker uitgereikte spelcomputer Brickgame LCD 9999-in1, in vier blokken
van drie minuten. Tussen deze blokken door is er steeds 60 seconden rust.
Voorafgaande aan het spelen van het computerspel zal de patiënten in de
*interventiegroep* worden gevraagd zich een plaatje te vormen van de navolgende
tandheelkundige behandeling. De deelnemers dienen zich een beeld
(*flashforward*) te vormen van dat aspect van de behandeling waarvan ze denken
dat het mis zal gaan (*de ramp*). De tandarts stelt vragen om het beeld te
verduidelijken om een gedetailleerde beschrijving te kunnen noteren: *Maak een
helder beeld van dit schrikbeeld en beschrijf dit kort. Wat zie je dat mis
gaat? Wat doe je? Wat gebeurt er? Wat zie je nog meer? De patiënten zal worden
gevraagd het beeld gedurende 20 seconden op te roepen en de levendigheid en
emotionele lading aan te geven op twee 100 mm Visual Analogue Scale (VAS),
welke loopt van 0 = *helemaal niet levendig* tot 100 = *extreem levendig*.
Daarnaast zal worden gescoord hoe emotioneel beladen het beeld is en moeilijk
het is om het op te roepen, op een 100 mm VAS (0 = *helemaal niet emotioneel
geladen* respectievelijk *helemaal niet moeilijk*, 100 = *extreem emotioneel
geladen* respectievelijk *extreem moeilijk*). De patiënten wordt verzocht dit
beeld actief in gedachten te houden, terwijl er Tetris® wordt gespeeld op een
door de onderzoeker uitgereikte spelcomputer. Na het laatste blokje van 180
seconden Tetris® worden de deelnemers opnieuw gevraagd het beeld 20 seconden op
te roepen en deze te scoren op levendigheid en emotionele lading met behulp van
de VAS. Deze procedure is beschreven door Van den Hout et al. (2010) gebaseerd
op de oogbewegingprocedure die is gebruikt door Van den Hout et al. (2001) en
Gunter en Bodner (2008). De VAS scores worden gebruikt om te kunnen bepalen of
het computerspel Tetris® zorgt voor de juiste belasting van het werkgeheugen.
Binnen 15 minuten na het invullen van deze VAS, wordt bij deze groep gestart
met een standaard reguliere tandheelkundige behandeling die niet is aangepast
aan het onderzoek en gelijk is aan de behandeling die andere patiënten krijgen.
De criteria hiervoor zijn identiek aan die van de controle groep. Na het
afronden van de tandheelkundige behandeling zal aan de deelnemers van beide
groepen opnieuw worden gevraagd op een VAS van 0 tot 100 aan te geven hoeveel
angst zij op dat moment voelen.
Om het spelen van het spelletje Tetris® voorafgaand aan een tandheelkundige
behandeling adequaat als angstreducerende interventie te kunnen onderzoeken, is
gekozen voor een onderzoeksopzet waarbij een controlegroep een vergelijkbare
tandheelkundige behandeling ondergaat als de interventiegroep, echter zonder
dat voorafgaand aan behandeling het spelletje Tetris® wordt gespeeld. Na drie
weken zullen alle deelnemers opnieuw het centrum bezoeken (het aantal dagen
tussen de eerste en de tweede afspraak zal worden genoteerd). Tijdens dit
consult zullen de patienten van beide groepen, direct voor aanvang van de
tandheelkundige behandeling worden gevraagd opnieuw een K-ATB vragenlijst in te
vullen en op een VAS van 0 tot 100 aan te geven hoeveel angst zij op dat
moment voelen. De MINI Plus versie 5.0.0. en de *Phobia-checklist* zullen
eveneens opnieuw worden afgenomen. De deelnemers van de interventie groep zal
opnieuw gevraagd worden het beeld (*flashforward*) van dat aspect van
behandeling waar ze het meest tegen opzien (*de ramp*) voor 20 seconden op te
roepen en deze te scoren op levendigheid en emotionele lading met behulp van de
VAS.
Direct hierna, binnen maximaal 15 minuten, zal bij beide groepen opnieuw een
*standaard* tandheelkundige behandeling volgen.

Voorafgaand aan de tandheelkundige behandeling zullen de deelnemers van de interventiegroep worden gevraagd de voor hen gevreesde tandheelkundige behandeling als een flashforward in gedachten te nemen en vervolgens het werkgeheugen te belasten door het computerspel Tetris® te spelen. Het spelen van het computerspel Tetris® zal gebeuren op een spelcomputer Brickgame LCD 9999-in1. Er worden vier blokken van elk drie minuten gespeeld met 1 minuut rust tussen ieder blok. Na het laatste blok zal opnieuw de levendigheid en emotionele lading worden gescoord op een VAS. Binnen 15 minuten hierna zal gestart worden met het uitvoeren van een standaard tandheelkundige behandeling.

Deelnemers aan het onderzoek ondergaan een tandheelkundige behandeling die niet
is aangepast aan het onderzoek en gelijk is aan behandeling die andere
patiënten krijgen. Deelname aan het onderzoek vereist het invullen van
vragenlijsten en het spelen van het computerspelletje Tetris®, wat ongeveer 15
minuten in beslag zal gaan nemen. Er zijn geen risico*s verbonden aan deelname
aan het onderzoek.