Een gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij patienten met ADHD en een verslaving

NB: voor literatuurlijst van verwijzingen in deze tekst, zie het
onderzoeksprotocol.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) wordt gekarakteriseerd door
symptomen van aandachtszwakte, hyperactiviteit en impulsiviteit. De prevalentie
onder kinderen en adolescenten is ongeveer 5% (1). De laatste jaren is er
steeds meer aandacht voor het feit dat ADHD kan persisteren in de
volwassenheid. Daarbij komt dat ADHD vaak gepaard gaat met comorbide
stoornissen, zoals middelenmisbruik (Substance Use Disorders, SUD). Biederman
et al (2) vonden een significant hoger lifetime risico op SUD bij volwassenen
met ADHD in vergelijking tot controles zonder ADHD (52% versus 27%). Onderzoek
van Wilens et al (3) wees uit dat 17 tot 45% van de volwassenen met ADHD een
voorgeschiedenis heeft van alcoholmisbruik of -afhankelijkheid, en 9-30% een
voorgeschiedenis van drugsmisbruik of -afhankelijkheid. Rasmussen et al (4)
hebben hier recent ook onderzoek naar gedaan, zij vonden dat 37% van de
onbehandelde mannen met ADHD, en 18% van de onbehandelde vrouwen problemen had
van alcoholmisbruik; bovendien rapporteerde 45% van deze mannen en 29% van deze
vrouwen drugsmisbruik. Deze combinatie van ADHD en SUD is een zeer invaliderend
probleem aangezien de prognose van het verslavingsgedrag ongunstiger is in de
aanwezigheid van ADHD. Uit onderzoek van Arias et al (5) blijkt bijvoorbeeld
dat patienten met SUD en ADHD op jongere leeftijd verslaafd raken, meer
middelen gebruiken en vaker worden opgenomen dan verslaafde patienten zonder
ADHD. Ook is ADHD geassocieerd met een grotere kans op terugval van
middelengebruik (6). Geschat wordt, dat 20% van de patienten die behandeling
zoekt voor SUD ook ADHD heeft (7). De diagnostiek is echter complex door deels
overlappende symptomen en vanwege het ontbreken van een gevalideerd instrument
voor het vaststellen van ADHD in deze populatie. Ook is er nog geen
gevalideerde screener beschikbaar die in de praktijk patienten met deze
comorbide problematiek kan identificeren. Om te komen tot een gevalideerde
screener en een nauwkeurige schatting van de prevalentie van ADHD onder
patienten met SUD, is een Europese studie opgezet: European ADHD in Substance
use disorders Prevalence study (EASP). Arkin participeert hierin met de
Jellinek. Een zorgvuldiger identificatie van patienten met deze vorm van
comorbiditeit werpt echter nieuwe vragen op, aangezien een adequaat
behandelaanbod voor deze groep nog ontbreekt. Dit onderzoeksvoorstel beoogt in
deze lacune te voorzien.
Een van de mogelijke behandelopties voor patienten met ADHD en SUD is
medicatie. Hoewel medicatie (met name stimulantia) effectief gebleken zijn bij
de behandeling van volwassenen met ADHD (8), blijkt deze behandeling bij
patienten met comorbide SUD veel minder succesvol. De bevindingen van diverse
onderzoeken zijn op hun best inconsistent (9-15), maar de resultaten van de
gerandomiseerde studies zijn vrijwel zonder uitzondering negatief. Daarbij komt
dat medicatie gecontraindiceerd is als er nog, of weer, sprake is van
middelengebruik. Bij verslaving is terugval zeer gebruikelijk. Een andere
mogelijke behandeling voor volwassenen met ADHD is cognitieve gedragstherapie
(CGT). Hoewel de ervaring nog beperkt is, zijn de voorlopige resultaten uit
(gerandomiseerd) onderzoek positief (16-30). Er bestaat echter nog geen
ervaring met deze behandeling bij patienten met ADHD en comorbide SUD.
Het huidige onderzoeksvoorstel is ontwikkeld om een bijdrage te leveren aan het
ontwikkelen van een effectieve en veilige behandeling voor patienten met ADHD
en SUD; een behandeling die aansluit bij de kenmerken van deze doelgroep.

Doelstelling van dit onderzoek is het verkrijgen van informatie over de
acceptatie, toepasbaarheid en effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor
comorbide ADHD bij patienten met een verslaving. Behalve informatie over het
effect van CGT op ADHD symptomen worden ook gegevens verzameld over eventuele
veranderingen in het verslavingsgedrag. De concrete vraagstellingen luiden:
1. Leidt CGT ten opzichte van Treatment As Usual (TAU) bij volwassen
verslaafden met ADHD tot een vermindering van zelf-gerapporteerde ADHD
symptomen?
2. Leidt CGT ten opzicht van TAU bij volwassen verslaafden met ADHD tot een
vermindering in middelengebruik of tot een grotere kans op het
bereiken/volhouden van abstinentie?

Het betreft een gerandomiseerd onderzoek, waarbij gerandomiseerd wordt voor het
wel of niet aanbieden van cogntieve gedragstherapie ter vermindering van ADHD
symptomen. Daarnaast krijgen alle patienten reguliere verslavingsbehandeling.
Bij dit onderzoek is sprake van geblindeerde toewijzing aan een van beide
onderzoeksgroepen, maar de verdere behandeling geschiedt voor patienten,
behandelaren en onderzoekers niet blind.

Alle patienten ontvangen verslavingsbehandeling. Daarbij worden alle patienten gerandomiseerd voor het wel of niet toevoegen van cognitieve gedragstherapie (CGT). Deze CGT bestaat uit totaal 7 individuele sessies gedragstherapie voor volwassen ADHD patienten, zoals deze ontwikkeld is door Safren et al (27). In deze CGT conditie bestaat de verslavingsbehandeling uit 8 sessies. in de controle conditie worden eveneens 8 sessies verslavingsbehandeling gegeven, met daarbij 1 sessie psycho-educatie over ADHD en 1 keuze module. Zowel in de controleconditie (Treatment As Usual)) als in de CGT groep (TAU plus CGT) wordt tijdens de trial geen medicamenteuze behandeling voor ADHD aangeboden. Patienten die al eerder zijn ingesteld op medicatie voor ADHD, maar nog steeds symptomen ervaren, kunnen doorgaan met deze medicatie tijdens de trial. ADHD symptomen en middelengebruik zullen gemonitored worden tijdens de trial.

De belasting die het onderzoek met zich meebrengt bestaat uit:
- deelname aan cognitieve gedragstherapie voor ADHD, netto 5 extra sessies van
1 uur (bij 50% van de deelnemers)
- op 3 momenten invullen van vragenlijsten (bij alle deelnemers)
Er zijn geen risico's verbonden aan deelname aan het onderzoek.