Prospectieve, multicenter, single-arm veiligheids- en effectiviteitsstudie van herstel van endovasculair aneurysma van de buikaorta met gebruikmaking van het Nellix®-systeem
EVAS-I Studie

Mortaliteit ten gevolge van een geruptureerd AAA is substantieel en moet worden
voorkomen. Diverse onderzoeken hebben laten zien dat er in de afgelopen
decennia een toename was in de sterfte ten gevolge van een geruptureerd
aneurysma zowel in de USA als in Engeland, met respectievelijk meer dan 14000
en 7259 sterfgevallen. Deze imponerende cijfers zijn waarschijnlijk een
onderschatting, aangezien veel sterfgevallen niet onderzocht worden middels
autopsie en de oorzaak niet geverifieerd en gedocumenteerd wordt. Sommige
onderzoekers rapporteren dat de sterfte geassocieerd met een geruptureerd
aneurysma de 80% nadert, inclusief de patiënten die overlijden voor de diagnose
AAA is gesteld. De klinische definitie van een AAA is lokale verwijding van de
aorta met een toename in diameter >50% ten opzichte van de nominale diameter.
Hoewel een aneurysma kan ontstaan in elke arterie, worden de meeste aneurysmata
gezien in de infra-renale aorta, thoracale aorta, poplitea en iliaca communis.
De voornaamste risico*s van een aneurysma zijn scheuren en migratie van
trombusmateriaal. Het natuurlijke beloop van de meeste aneurysmata is dat ze
langzaam maar gestaag groeien en uiteindelijk ruptureren. Hoe groter het
aneurysma, hoe groter het risico op ruptuur. Andere mogelijke complicaties van
een aneurysma zijn compressie van aanliggende organen resulterend in
aorto-enterale fistels of aorto-cavale fistels. Er kunnen emboliën ontstaan uit
het trombus materiaal, resulterend in acute of chronische afsluiting van de
onderste ledematen.
Het risico op ruptuur moet worden afgewogen tegen het operatierisico. De United
Kingdom Small Aneurysm Trial (UKSAT) rapporteerde 103 geruptureerde aneurysmata
in 2257 deelnemers gedurende 7 jaar, met een jaarlijkse ruptuur van 2.2%. De
beslissing om een patiënt te behandelen die zich presenteert met een
asymptomatisch aneurysma is afhankelijk van de grootte van het aneurysma.
Huidige richtlijnen van de *Society for Vascular Surgery*(SVS) adviseren
surveillance van patiënten met een fusiform aneurysma met een maximale diameter
tussen de 4.0 en 5.4 cm. Chirurgische behandeling van aneurysmata groter of
gelijk aan 5.5 cm in diameter wordt geadviseerd in relatief gezonde patiënten,
evenals de behandeling van sacculaire anaurysmata.
Naar schatting is 25-40% van de infra-renale abdominale aorta aneurysmata niet
geschikt voor endovasculaire behandeling (EVAR) vanwege ongunstige anatomie van
de proximale hals, zoals een te korte hals, te sterke hoek, of doorlopen van
het aneurysma thv of boven de nierarteriën. In de meeste studies naar
endovasculaire behandeling van het AAA werden stricte inclusiecriteria
gehanteerd zoals onder andere een infra-renale niet-aneurysmatische halslengte
* 15 mm en een hoek van de hals ten opzichte van de aneurysmazak van *60º.
Kortere lengte van de hals en een grotere hoek zorgen voor een groter risico op
migratie en type IA endoleak en zijn geassocieerd met noodzaak tot
re-interventie.
Bij de selectie van het type stentgraft voor endovasculaire behandeling spelen
de karakteristieke eigenschappen van de stentgraft en de anatomie van de
patiënt een rol. Endovasculaire stentgrafts verschillen qua ontwerp. De meeste
huidige stentgrafts sluiten het aneurysma af door proximale en distale fixatie,
dan wel actieve fixatie door gebruik te maken van zogenoemde anchor pins of
door de stent uit te laten zetten groter dan de oorspronkelijke diameter van de
arterie. Meer dan 25% van de patiënten die endovasculair behandeld zijn
ontwikkelen endoleaks/endolekkage (meestal type II;door flow vanuit lumbale of
viscerale arteriën wordt de aneurysmazak gevuld) binnen de eerste twee jaar na
behandeling en ongeveer 15-20% van de endoleaks bestaan nog 5 jaar na
behandeling. Endoleaks kunnen leiden tot groei van de aneurysmazak en migratie
van de stentgrafts, waardoor re-interventies nodig zijn (endovasculair of
conversie naar chirurgisch ingrijpen). Deze secundaire procedures gaan gepaard
met risico*s voor de patiënt en stijging van de kosten van behandeling. Daarom
worden patiënten die endovasculair zijn behandeld voor een AAA routinematig
gecontroleerd, waarbij jaarlijks een CT scan met contrast gemaakt wordt,
hetgeen de kosten va behandeling verhoogd en waardoor de patiënt wordt
blootgesteld aan nefrotoxische contrast vloeistof en straling. Recente
rapporten beschrijven nefrotoxische schade bij ca 7-12% van de patiënten na een
CT scan.
Het Nellix systeem is ontworpen om migratie en laterale verplaatsingen te
voorkomen, terwijl tegelijkertijd de aneurysmazak uitgeschakeld wordt en het
risico op alle typen endoleaks geminimaliseerd wordt. Het systeem bestaat uit
twee stentgrafts, een naar elke bekkenslagader. Elke stentgraft bestaat uit een
ballon-opblaasbare stent met daaromheen een met polymeer gevulde endobag, welke
het lumen opvult binnen de aneurysmazak. Daarmee wordt voorzien in stabiliteit
van de endograft en wordt de aneurysmazak compleet uitgesloten van de
circulatie. Er is een klinische studie uitgevoerd om de veiligheid en
effectiviteit van de eerste generatie Nellix-systemen voor endovasculaire
behandeling van het infra-renale aneurysma vast te stellen en de resultaten
hebben geleid tot de CE markering in oktober 2012. (referenties zie protocol
pagina 18). De resultaten van deze trial laten de veelzijdigheid van het Nellix
systeem zien bij de behandeling van het AAA bij een veelheid aan variaties in
anatomie, ook als bilateraal de iliaca communis aneurysmatisch verwijd was.
Continue klinische evaluatie van het Nellix systeem, zoals voorgesteld in deze
klinische studie, in meer ziekenhuizen en door meer chirurgen geïmplanteerd is
geschikt om de veiligheid en effectiviteit van het systeem voor endovasculaire
behandeling van het AAA te beoordelen.

Het doel van deze studie is het beoordelen van de veiligheid en effectiviteit
van het Endologix Nellix Endovascular Aneurysm Sealing systeem voor de
endovasculaire behandeling van het infra-renale abdominale aorta aneurysma. De
procedures zullen worden uitgevoerd volgens de instructies voor gebruik en
volgens de per ziekenhuis geldende protocollen en standaard zorg voor
endovasculaire behandeling van aneurysmata. Deze studie zal de veiligheid en
effectiviteit evalueren van het Nellix systeem in een veelheid aan ziekenhuizen
en ingebracht door een veelvoud aan chirurgen in opeenvolgende patiënten om de
generaliseerbaarheid van de resultaten vast te stellen.

Dit is een multi-center, prospectief opgezet, klinische studie (één
studie-arm). Patiënten met een infra-renaal AAA die geschikt blijken te zijn
voor endovasculaire behandeling met het Nellix systeem volgens de in- en
exclusie criteria beschreven in het protocol, kunnen worden geïncludeerd.
Nadat dit protocol en de patiënteninformatie met toestemmingsformulier zijn
beoordeeld en goedgekeurd door de CMO en de lokale haalbaarheidscommissie,
zullen patiënten met een infra-renaal AAA worden gevraagd deel te nemen aan
deze studie. Patiënten worden geïnformeerd over de procedure en de studie door
hun behandelend vaatchirurg indien deze denkt dat de anatomie van het aneurysma
van de patiënt geschikt is voor implantatie van de Nellix prothese. Zij krijgen
de patiëntinformatie mee om te lezen en worden na minimaal 48 uur bedenktijd
gebeld of zij nog vragen hebben en of ze willen participeren in de studie.
Indien patiënten willen participeren ondertekenen zij het
toestemmingsformulier, die ook ondertekend wordt door de behandelend arts.
Zodra informed consent is getekend worden de screeningsformulieren ingevuld en
de CT scan (standaard zorg) wordt aan het corelab gestuurd ter beoordeling van
geschiktheid van de anatomie. Het corelab stuurt vervolgens behandelend arts
het bericht over geschiktheid voor implantatie Nellix prothese ja/nee. Er
worden gegevens verzameld van de ingreep en ontslag van de patiënt uit het
ziekenhuis. Na ca 30 dagen volgt er een controle bezoek aan de polikliniek met
een CT scan. Hierna volgen controle op de poli met een CT scan 6, 12, 24, 36,
48 en 60 maanden na de behandeling. Alle controle bezoeken zijn reguliere
controles na endovasculaire behandeling van een AAA, behalve de CT scan na 30
dagen en na 6 maanden, deze zijn niet standaard in het Rijnstate Ziekenhuis.

Patiënten met een indicatie voor endovasculaire behandeling van een infra-renaal AAA zullen worden behandeld met het Nellix systeem volgens de instructies voor gebruik en bij gebleken geschiktheid op basis van de anatomie.

Risico*s en deelname aan deze studie zijn nagenoeg vergelijkbaar aan de huidige
endovasculaire behandeling van het infra-renale AAA. Follow-up van de
endovasculaire behandeling bevat dezelfde controles als voorgesteld in deze
studie, behalve dat er twee maal een extra CT scan gevraagd wordt in dit
onderzoek, te weten 30 dagen en 6 maanden na de behandeling, welke alleen
zullen worden uitgevoerd als de conditie van de patiënt dit toelaat (in geval
van te slechte nierfunctie) en als de patiënt of behandelend arts bezwaar
maken.