Zenuwsparende exposure van het aortoiliacale traject in het kader van vasculaire reconstructie; inventarisatie van functionele outcome en klinische toepasbaarheid.

Dysfunctionele ejaculatie is een veel voorkomende complicatie na vasculaire
reconstructie in het aorto-iliacale traject. In de literatuur worden
incidenties tot 63% gerapporteerd. Het grootste deel van deze postoperatieve
ejaculatiestoornissen bestaat uit retrograde ejaculatie maar ook premature
ejaculatie of afwezigheid van ejaculatie (anejaculatie) worden beschreven. Er
wordt alom van uitgegaan dat peroperatieve beschadiging van efferente
sympatische zenuwvezels naar de blaashals, het vas deferens en de prostaat de
oorzaak is van deze complicatie. Over het effect van sympatische zenuwschade op
het sexueel functioneren van vrouwen is nagenoeg geen informatie beschikbaar.
Theoretisch wordt echter aangenomen dat dit kan leiden tot een verminderde
lubricatie. Er is eveneens weinig informatie beschikbaar betreffende de
effecten van efferente sympatische onderbreking op darm motiliteit, defaecatie,
en mictie.

Postoperatieve ejaculatiestoornissen komen eveneens voor na retroperitoneale
para-aortale lymfadenectomie zoals deze bijvoorbeeld wordt uitgevoerd bij
lymfogeen gemetastaseerd testis carcinoom. Het zijn dan met name de lumbale
splanchnische zenuwen die gevaar lopen beschadigd te worden. Het is opvallend
dat na unilaterale lymfadenectomie in 90% van de gevallen de ejaculatie
ongestoord is. Aangezien voor een functionele ejaculatie bilaterale innervatie
van blaashals en prostaat vereist is, kan deze observatie worden verklaard door
de aanname dat binnen de plexus hypogastricus superior zenuwvezels oversteken
van links naar rechts en vice versa zoals dit is aangetoond in de rat. Een
unilaterale preservatie van lumbale splanchnische zenuwen garandeert zo
theoretisch een bilaterale sympatische innervatie.

Deze kennis heeft geleid tot de ontwikkeling van een alternatieve chirurgische
benadering van de abdominale aorta en iliacale vaten welke erop gericht is
beschadiging van de lumbale splanchnische zenuwen te beperken tot de rechter
zijde. Met behulp van dissecties op kadaver materiaal werd aangetoond dat na
het toepassen van deze benadering een sympatische zenuwbaan naar de organen van
het kleine bekken anatomisch behouden blijft.

Hypothesen die getoetst zullen worden:

1 Het toepassen van een zenuwsparende benadering van het aortoiliacale traject
bij vaatreconstructie zal leiden tot een neurofysiologisch intacte sympatische
route naar de organen van het kleine bekken en daarmee tot een postoperatief
ongestoorde functie van deze organen.

2 Het toepassen van een zenuwsparende benadering van het aortoiliacale traject
bij vaatreconstructie zal in de klinische praktijk toepasbaar en veilig zijn.

1 Het bepalen of er een neurologisch functionele sympatische zenuwbaan blijft
bestaan na het toepassen van een in opzet zenuwsparende vasculaire exposure
tijdens aortoiliacale vaatreconstructie.

2 Het bepalen of de zenuwsparende benadering in de klinische praktijk
toepasbaar en veilig is.

3 Het inventariseren van de functionele implicaties op sexueel, urogenitaal en
enterologisch gebied voor mannen en vrouwen na een in opzet zenuwsparende
vasculaire exposure tijdens aortoiliacale vaatreconstructie.

4 Het retrospectief inventariseren van de functionele implicaties op sexueel,
urogenitaal en enterologisch gebied voor mannen en vrouwen na een in opzet niet
specifiek sparende exposure.

Om de hypothesen te testen wordt de studie opgezet als een prospectieve
klinische cohort studie. Retrospectieve analyse van ingrepen aan de abdominale
aorta waarbij de exposure niet specifiek zenuwsparend in opzet was, zal als
standaard ter vergelijking worden gebruikt. Urine analyse van patiënten met
postoperatieve ejaculatiestoornissen zal inzicht geven in de aard van de
ejaculatiestoornissen.

De studie zal plaatsvinden in een tweetal vaatchirurgische klinieken; het LUMC
te Leiden (drs. J. van Schaik) en het HagaZiekenhuis te Den Haag (dr. J.J.
Wever). Bij alle procedures zal de hoofdonderzoeker (J. van Schaik) aanwezig
zijn in het operatie team. Patiënten zullen over de studie worden geïnformeerd
in een poliklinisch gesprek en met behulp van een patiënten informatiebrief.
Tijdens dit voorlichtend gesprek zal informed consent worden verkregen.
Aangezien de genoemde incidenties van de betreffende complicatie in de
literatuur zeer uiteenlopend zijn is een exacte power berekening met de huidige
beschikbare informatie niet mogelijk. In de initiële inventariserende fase zal
daarom bij 30 opeenvolgende aorto-iliacale vaatreconstructies systematisch een
zenuwsparende benadering van het aortoiliacale traject worden toegepast.
Wanneer na analyse van deze 30 geïncludeerde patiënten een evidente trend
gezien wordt (P = 0,3), zal de studie uitgebreid worden volgens power
berekening. Wanneer het tijdens de procedure vanwege patiëntveiligheid of
technische aspecten onmogelijk blijkt het protocol strikt te volgen zal hiervan
in het belang van de patient worden afgeweken. De praktische haalbaarheid van
de benadering zal worden geëvalueerd aan de hand van een vragenlijst in te
vullen door de operateur.
Preoperatief en 6 weken, 6 maanden en 9 maanden postoperatief zal door de
geïncludeerde patiënten een aantal vragenlijsten worden ingevuld betreffende
sexuele, urogenitale en intestinale functionaliteit.
Een drietal controlegroepen zal worden gebruikt om de effecten van de
(zenuwsparende) operatie, het aanwezig zijn van aneurysmatisch vaatlijden en
perifeer vaatlijden te kunnen analyseren. De eerste groep zal bestaan uit 30
patiënten die onder controle zijn in verband met een aneurysma van de
abdominale aorta waar nog geen operatie indicatie voor bestaat, de tweede groep
zal bestaan uit 30 patiënten bekend met perifeer vaatlijden zonder aneurysma
van de abdominale aorta. Retrospectieve analyse van 30 ingrepen aan de
abdominale aorta waarbij de exposure niet specifiek zenuwsparend in opzet was,
zal als standaard ter vergelijking worden gebruikt. De patiënten in de controle
groepen zullen éénmalig de vragenlijsten invullen.
De patiënten die bij retrospectieve analyse een gestoorde ejaculatie blijken te
hebben zullen worden uitgenodigd op de polikliniek urologie om de mogelijkheid
van een post-orgasme urine analyse te bespreken.

Zenuwsparende expositie van het aorto-iliacale traject ten behoeve van aorto-iliacale reconstructie.

Pre-operatief zal uitgebreid worden gesproken met de pati*nt over de opzet en
het doel van de studie en de mogelijke risco*s verbonden aan deelname.
Mogelijke nadelige effecten van inclusie in de studie kunnen worden veroorzaakt
door een iets verlengde operatietijd (5-10 minuten). Een verlengde operatietijd
impliceert een verlengde narcoseduur. Gezien de totale duur van de ingreep (2,5
uur) is deze verlenging acceptabel. Alle procedures zullen worden verricht door
een team met ruime ervaring in aorto-iliacale reconstructies.