Conservatieve behandeling bij een complete ruptuur van het ulnaire collaterale ligament van de duim

Een partiële of complete ruptuur van het ulnair collaterale ligament van het
metacarpofalangeale gewricht van de duim, de skiduim, is een veelvoorkomend
probleem. Het omvat 86% van alle letsels aan de basis van de duim [1]. De
incidentie in Nederlandse huisartsenpraktijken of ziekenhuizen is onbekend,
echter in de Verenigde Staten is de geschatte incidentie ongeveer 0.08% per
jaar in de gehele bevolking [2]. Een onderzoek in ons eigen ziekenhuis, het
Medisch Centrum Haaglanden, laat een incidentie van 85 patiënten in de
afgelopen 4 jaar zien, met een gemiddelde leeftijd van 35 jaar. De skiduim is
het resultaat van een hyperabductie van de duim en kan optreden bij elke val op
uitgestrekte hand waarbij een duim die al geabduceerd is een extra valgus
stress krijgt. De skiduim is het meest voorkomende letsel van de bovenste
extremiteiten bij het skiën. Echter in Nederland komt dit letsel vooral voor
bij andere sporten, met name waarbij een stick of bal gehanteerd wordt, zoals
hockey of basketbal. Daarnaast is een val op de hand, meestal van de fiets of
motor, de meest voorkomende oorzaak van een skiduim in ons ziekenhuis. Het
ulnair collateraal ligament bestaat uit twee delen, het *proper* collaterale
ligament (PCL) en het *accessoire* collaterale ligament (ACL). Als het MCP
gewricht in flexie is, is de PCL met het dorsale kapsel strakgespannen en
daarmee de belangrijkste stabilisator. Het omgekeerde geldt voor de ACL en de
volaire plaat als het MCP gewricht in extensie is. Wanneer laxiteit bij testen
alleen gezien wordt tijdens testen in flexie, suggereert dit een geïsoleerd PCL
letsel, oftewel een partieel letsel van de UCL. Als deze laxiteit in zowel
flexie als extensie wordt gezien, is er waarschijnlijk sprake van een volledige
ruptuur van beide onderdelen van de UCL. Een Stener laesie ontstaat als de
insertie van de UCL afscheurt en het proximale deel van de UCL vast komt te
zitten aan de rand van de aponeurose van de m. adductor pollicis, waarmee de
UCL een nauwe relatie heeft. Correct lichamelijk onderzoek van de UCL vindt
derhalve plaats door valgusstress toe te passen op de duim met het MCP gewricht
in zowel extensie als 30 graden flexie, waarbij het belangrijk is om het MCP
goed te fixeren om eventuele rotationele effecten tegen te gaan. Vaak is dit
onderzoek lastig uit te voeren bij een vanwege pijn niet coöperatieve patiënt.
Het toepassen van een Oberst anaesthesie blijkt uit onderzoek de klinische
nauwkeurigheid van 28% naar 98% te verhogen [3]. Deze methode wordt echter maar
weinig toegepast in de kliniek. Daarnaast blijkt uit ander recent onderzoek dat
34% van gezonde proefpersonen meer dan 10 graden links-rechts verschil hadden
van de bewegingsuitslag van de UCL in extensie, 12% had een verschil van 15
graden of meer. In flexie was hier bij respectievelijk 22% en 3% sprake van
[4]. Dit maakt het stellen van een klinische diagnose ook lastig. Sommige
experts raden daarom aan om het criterium van wel/geen vast eindpunt bij testen
aan te houden om instabiliteit te diagnostiseren [5], een mening welke ook
overgenomen is door het Nederlandse Traumaprotocol [6]. Echter voor de meeste
arts-assistenten, onervaren in het ligamentair testen van de hand en vingers,
is ook dit geen gemakkelijke opgave. Wat opvalt bij dossieronderzoek van
patiënten met (verdenking op) een skiduim is dat de documentatie van het
lichamelijk onderzoek vaak vrij summier is. Het aantal graden laxiteit wordt
vaak niet vermeld, ook staat er niet of het testen wel in flexie én extensie
verricht was en wat de laxiteit in beide standen was. Daarnaast wordt er
meestal bij alleen pijn of zwelling bij de UCL of bij het vermoeden op laxiteit
(zonder dit nader te omschrijven) al een (proef)behandeling voor een skiduim
ingezet zonder dit eerst nader te onderzoeken. Er zijn echter wel aanvullende
onderzoeken mogelijk om de diagnose helder te krijgen. Een röntgenfoto wordt
bij elke verdenking gemaakt om een avulsiefragment van de aanhechting van de
UCL uit te sluiten. Soms worden er stressfoto*s gemaakt ter differentiatie
echter deze zijn wederom moeilijk te interpreteren bij niet-coöperatieve
patiënten en vaak ambigu in interpretatie [7]. Een MRI kan als de gouden
standaard gezien worden bij het aantonen van dit letsel met een sensitiviteit
en specificiteit van bijna 100% [8,9]. Echter ook dit onderzoek wordt in de
kliniek weinig toegepast. Dit terwijl de kosten van een MRI niet opwegen tegen
een onnodig behandeltraject van soms enkele maanden. De behandeling van een
skiduim wordt volgens het Nederlandse traumaprotocol regio West [6] bepaald
door de aan- of afwezigheid van instabiliteit. Een conservatieve behandeling
wordt toegepast bij een partiële ruptuur en/of een niet- gedisloceerd
avulsiefragment (< 1 mm). Er moet dan sprake zijn van laxiteit < 30-35° in
extensie, < 20° in flexie en/of wel vast eindpunt. Patiënten krijgen 4-6 weken
gipsimmobilisatie, gevolgd door periode van handfysiotherapie. Bij een complete
ligamentaire ruptuur met/zonder een Stener laesie wordt er gekozen voor een
operatie. Het idee dat een operatie nodig is komt voort uit het idee dat
genezing van de pees niet op kan treden omdat er geen contact meer is van de
pees met de aanhechtingsplaats. Operatieve fixatie is een beproefde methode
welke een succespercentage van 90-96 % laat zien [5, 10]. De nabehandeling
omvat ook een periode van 4-6 weken gipsimmobilisatie waarna een periode van
handfysiotherapie volgt. Complicaties zijn zeldzaam maar omvatten o.a.
(passagère) neuropraxie van de n. radialis. Er zijn ook enkele onderzoeken die
aantonen dat deze patiënten met een conservatieve behandeling een gelijke
uitkomst hebben. Een studie met 40 patiënten toonde een succespercentage van
85%, de resterende patiënten met aanhoudende klachten werden na een paar weken
alsnog geopereerd en zij genazen allen zonder restverschijnselen [11]. Bij een
gemiddelde follow-up van 1-5 jaar bleven deze resultaten hetzelfde. Een andere
studie met 32 patiënten, met een follow-up van minimaal 1 jaar, toonde een goed
resultaat bij 94% van alle patiënten met ligamentair UCL letsel met of zonder
Stener laesie [12]. Alle patiënten met een Stener laesie waren tevreden met de
uitkomst, ook al had een 25% van de patiënten toch een lichte persisterende
instabiliteit. De patiënten met chronische klachten werden alsnog geopereerd
maar daarbij was geen succes te behalen. Als men deze getallen vergelijkt met
het succespercentage van een directe operatieve ingreep verschillen deze hier
niet van. De keuze voor operatie blijft echter tot op heden prevaleren omdat
daar het meeste onderzoek naar is gedaan. Bij een gedisloceerd (>1 mm of
malrotatie) en/of groot (>1/3) ossaal fragment wordt ook een operatieve fixatie
geadviseerd. Er zijn verschillende technieken mogelijk, afhankelijk van de
anatomie van de laesie. De resultaten lijken bij alle operatieve technieken
gelijk en succesvol herstel treedt, evenals bij de puur ligamentaire letsels,
bij 90-96 % van de gevallen op [5,10]. De ossale skiduimen zullen in dit
onderzoek buiten beschouwing worden gelaten omdat de fysiologie van het
genezingsproces bij ossale letsels anders is dan bij ligamentaire letsels. Tot
op heden zijn er geen grotere, prospectieve en gerandomiseerde studies
beschikbaar om te beoordelen of een conservatieve behandeling inderdaad even
succesvol is als een operatieve ingreep bij deze patiënten. Het doel van deze
studie is daarom om te onderzoeken of een conservatieve behandeling bij een
instabiele ligamentaire skiduim gelijkwaardig is aan een operatieve
behandeling. Gezien er geen verschil is in het natraject of de hersteltijd bij
een operatieve ingreep, maar er wel meer complicaties kunnen optreden ,een
operatie een zwaardere belasting is voor de patiënt, en hogere kosten met zich
meebrengt, valt te overwegen om alle patiënten conservatief te behandelen.

Onderzoeken of het geven van een conservatieve behandeling bij een instabiele
ligamentaire skiduim gelijk is aan een operatieve behandeling.

Gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (randomised controlled trial)

Patienten krijgen als behandeling een gipsimmobilisatie i.p.v. een operatie.

De patiënten die loten voor een conservatieve behandeling, zullen geen operatie
ondergaan (tenzij zij klachten houden na 14 weken). Het voordeel voor deze
patiënten is dat zij dus minder belast worden. Het risico op blijvend
functieverlies van eventueel uitstellen van de operatie bij patiënten met
aanhoudende klachten is moeilijk in te schatten, maar wordt klein geacht [12].
Patienten die loten voor operatie krijgen de huidige standaard behandeling. De
totale duur van de behandeling is gelijk aan reguliere behandeling. Ook de
controle na 14 weken is onderdeel uit van de reguliere behandeling, alleen het
extra controlemoment na 1 jaar vraagt een additionele tijdsinvestering van de
patiënt. De controles kosten voor de patiënt ongeveer 15 minuten langer dan
gebruikelijk, vanwege het uitgebreide klinische onderzoek en het invullen van
de vragenlijsten.