Cognitieve gedragstherapie versus een informatiefolder. Op zoek naar de optimale behandeling van paniek symptomen bij patienten die zich presenteren op de spoedeisende hulp met niet cardiale pijn op de borst of palpitaties. Een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep.

Niet cardiale pijn op de borst (NCCP) is een veelvoorkomende diagnose onder
patienten die een spoedeisende hulp bezoeken. In 50-90% van de patienten die de
spoedeisende hulp bezoeken met niet cardiale thoracale klachten wordt de
diagnose niet cardiale pijn op de borst gesteld(1, 2). Nadat een cardiale
oorzaak van de symptomen is uitgesloten, worden patienten met thoracale
klachten doorgaans gerustgesteld en ontslagen van de spoedeisende hulp. Meer
dan de helft van deze patienten blijven thoracale klachten rapporteren en
blijven bezorgd over het al dan niet hebben van een ernstige hartaandoening (3,
4), wat resulteert in een hoge mate van gebruik van de gezondheidszorg (5). Een
van de oorzaken of uitlokkende factoren van niet cardiale pijn op de borst kan
een onderliggende psychiatrische aandoening zijn zoals een angststoornis of
depressie.
Hoge prevalenties van psychiatrische symptomen zijn gerapporteerd bij patienten
met pijn op de borst of palpitaties (6, 7, 8, 2, 9). Deze symptomen zijn het
meest frequent veroorzaakt door een paniekstoornis. Dit kan het gevolg zijn van
de neiging van individuen met een paniekstoornis om zich te focussen op de
lichamelijke symptomen die zij interpreteren als gevaarlijk en waarvoor zij
onmiddelijke medische zorg nodig denken te hebben. Een paniekstoornis is zelden
gediagnosticeerd na medische evaluatie door artsen op de spoedeisende hulp (9,
6). Zonder tijdige behandeling, heeft een paniekstoornis een chronisch beloop
(10, 11), wat leidt tot herhaald gebruik van spoedeisende hulp afdelingen (12,
13, 14) en hoge mediche en maatschappelijke kosten (15). Dit laat de
importantie van een snelle interventie zien.
Een aantal studies hebben een cognitief gedragstherapeutische interventie in
deze patientengroep beschreven. In Canada is een drie-armige gerandomiseerde
trial verricht onder 58 patienten met NCCP die zich presenteerden op de
spoedeisende hulp. Zeven sessies cognitieve gedragstherapie (CGT) werden
vergeleken met een korte paniek management interventie en standaard behandeling
(12, 16). De primaire uitkomstmaat was een reductie in panieksymptomen. Beide
interventies leidden tot een grotere afname van de ernst van de paniekstoornis
vergeleken met de standaard behandeling. Er was geen significant verschil
tussen het effect dat bereikt werd middels zeven sessies CGT en de eenmalige
paniekmanagement interventie.
In Netherland is een studie verricht die zes sessies CGT vergeleek met
standaard behandeling (geruststelling door de cardioloog dat de klachten niet
veroorzaakt werden door een hartziekte). 113 NCCP patienten werden geincludeerd
die zich presenteerden op de eerste hart hulp (17). De primaire uitkomstmaat
was de 'clinical global inventory' (CGI). De conclusie van dit artikel was dat
CGT superieur was aan de standaard behandeling. Vergelijkbare resultaten werden
gerapporteerd in een studie die in de Verenigde Staten werd verricht(18). Een
andere studie onderzocht het effect van het verstrekken van een informatie
folder in vergelijking met standaard verbale adviezen in een RCT met 700NCCP
patienten (19). Uitkomstmaten waren de Hospiral Anxiety Depression Scale (HADS)
en de SF-36. Het verstrekken van de informatiefolder resulteerde in een
significante verbetering van de angstige en depressieve symptomen.
Samengevat zijn er verscheidene interventies effectief bevonden voor het
behandelen van paniek symptomen bij patienten met NCCP. Het voordeel van een
informatiefolder ten opzichte van CGT is dat dit geen specifieke training of
extra personeel vereist en minder tijdrovend is voor patienten. Er is geen
trial verricht die deze twee interventies met elkaar vergeleek. Het doel van
onze studie is om de efffectiviteit van CGT vergeleken met het verstrekken van
een informatiefolder te onderzoeken op angst en depressieve symptomen vier
weken nadat patienten zich op de spoedeisende hulp hebben gepresenteerd met
NCCP en comorbide panieksymptomen.

Het doel van het onderzoek is om de effectiviteit van een eenmalige op
cognitieve gedragstherapie gebaseerde interventie te vergelijken met de
effectiviteit van het verstrekken van een informatiefolder op angstklachten na
een maand, bij patienten die zich op de spoedeisende hulp presenteren met niet
cardiale pijn op de borst.

Het NOCIE onderzoek is een prospectieve twee armige gerandomiseerde trial met
een controlegroep (RCT) met een longitudinale follow up van 1 maand. Het doel
van de studie is het vergelijken van het effect van een korte op cognitieve
gedragstherapie gebaseerde interventie met het effect van het verstrekken van
een informatiefolder aan patienten die zich op de spoedeisende hulp presenteren
met niet-cardiale pijn op de borst. Alle volwassen (>=18 jaar) patienten die de
spoedeisende hulp van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis bezoeken met niet cardiale
pijn op de borst tussen april 2014 en augustus 2014 komen in aanmerking voor
deelname. Duidelijke somatische oorzaken van de klachten moeten zijn
uitgesloten door de spoedeisende hulp arts. Een screening naar panieksymptomen
wordt verricht met behulp van de Hospital Anxiety and Depression Rating Scale,
een frequent gebruikt instrument in consultatieve en liaison psychiatrie.
Patienten worden geincludeerd als zij 8 of hoger scoren op de Hospital Anxiety
and Depression Rating Scale. Patienten die geintoxiceerd zijn door drugs op het
moment van presentatie, die al behandeling voor angst- of stemmingsklachten
ontvangen of geen Nederlands spreken worden geexcludeerd. Patienten die in deze
periode twee of meer maal de spoedeisende hulp bezoeken, worden niet opnieuw
geincludeerd. Een cardiale voorgeschiedenis is geen exclusie criterium.
Geschikte patienten worden gerandomiseerd met een off-site computer programma
gedurende het verblijf op de spoedeisende hulp na het verkrijgen van informed
consent. Standaard behandeling heeft altijd bestaan uit geruststelling van de
patient m.b.t. de aard van diens klachten en terugverwijzing naar de huisarts.
Omdat eerdere studies significante effecten hebben laten zien bij beide
interventies, hebben we besloten geen controlegroep te ontwikkelen met een
standaardbehandeling. Patienten worden gerandomiseerd voor ofwel de
informatiefolder groep, ofwel de op cognitieve gedragstherapie gebaseerde
interventie. De patienten die gerandomiseerd zijn voor de informatiefolder
groep, ontvangen deze tijdens hun verblijf op de spoedeisende hulp nadat de
test resultaten negatief blijken te zijn voor een cardiale of anderszins
somatische ziekte met hierbij een uitleg door de behandelend arts. De patienten
die zijn gerandomiseerd voor de CGT interventie, ontvangen hiervoor een
uitnodiging op de eerstvolgende werkdag na het bezoek aan de spoedeisende hulp.
Deze interventie zal plaatsvinden binnen twee weken na het spoedeisende hulp
bezoek, en uitgevoerd worden door een van de ziekenhuis psychologen.
Alle patienten worden de dag na het bezoek aan de spoedeisende hulp gebeld door
een van de onderzoeksassistenten voor afname van een aangepaste versie van de
MINI en enkele basisvragen (opleidingsniveau, sociale situatie). De MINI is een
kort diagnostisch gestructureerd interview dat wordt gebruikt voor de
classificatie van ICD-10 and DSM -IV psychiatrische aandoeningen. Het legt de
focus op huidige aandoeningen en is gebruikt om de prevalentie van
psychiatrische aandoeningen in de populatie te meten.
Een maand na het bezoek aan de spoedeisende hulp, zal een onafhankelijke
onderzoeksassistent (die niet geinformeerd is over de score een dag na het
spoedeisende hulp bezoek) de deelnemers telefonisch benaderen om data te
verzamelen voor de HADS- angst score, het gebruik van de gezondheidszorg
middels de TIC-P vragenlijst en het inschatten van de Clinical Global
Inventory.

3.1 Cognitief gedragstherapeutische interventie De cognitive gedragstherapeutische interventie zal bestaan uit een eenmalige groepssessie van anderhalf uur, binnen twee weken na het bezoek aan de spoedeisende hulp. Deze sessie zal bestaan uit educatie over de relatie tussen panieksymptomen en lichamelijke klachten en een korte interoceptieve exposure oefening bevatten. Deze sessie is uitgebreid beschreven in bijlage A. 3.2 Folder De informatiefolder bevat psycho-educatie elementen. Het legt uit waar pijn op de borst klachten vandaan kunnen komen en wat de onderhoudende en percipiterende rol van piekeren, overmatige focus op de klachten, het vermijden van fysieke activiteit kan zijn. De inhoud is gebaseerd op eerdere studies, de Nederlandse richtlijn voor paniekstoornis en de patiënten informatiefolder van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Zij bijlage 1.

Niet van toepassing