Verbetert een liberaal transfusieprotcol de uitkomst van hoog risico cardiovasculaire patienten welke niet-cardiale chirurgie ondergaan?

De incidentie van myocardinfarcten en ischemische cardiale complicaties na
niet-cardiale chirurgie is hoog. Studies tonen aan dat de incidentie van het
perioperatieve myocard infarct ruwweg varieert tussen de 2-15%. Een groot
probleem is dat bij ongeveer 60% van de patiënten de ischemische gebeurtenissen
ontstaan zonder symptomen en dat deze patiënten derhalve onvoldoende behandeld
worden. Hoewel de meerderheid van de perioperatieve myocardinfarcten ontstaan
binnen de eerste 4 dagen van de operatie, en bijna 90% binnen de eerste 7
dagen, kunnen zij gedurende het gehele ziekenhuisverblijf optreden.
Bij patienten met ernstige coronairlijden kan perioperatieve myocardiale
ischemie ontstaan door een dysbalans in zuurstof aanbod en zuurstof vraag. Dit
kan worden veroorzaakt door tachycardie of verhoogde contractiliteit. Dit
dysbalans tussen zuurstof aanbod en zuurstof vraag kan worden verergerd door
anemie. Enkele onderzoeken suggereren dat zowel preoperatieve anemie als een
restrictief transfusieleid de uitkomst van hoog risico cardiovasculaire
patienten kan verminderen.
Behoudens de CBO richtlijnen, zijn er geen studies beschikbaar met betrekking
tot de optimalisatie van het postoperatieve hemoglobine gehalte bij hoog-risico
hart- en vaat patiënten. Een recent gepubliceerde pilot studie toont echter
veelbelovende resultaten ten aanzien van een meer liberaal transfusie regime
bij patiënten met recente myocardischemie. In een gerandomiseerde pilotstudie
werd een meer liberaal transfusie regime getest bij patiënten met een
myocardinfarct, instabiele angina en stabiele coronaire hartziekte die allen
hartkatheterisatie ondergingen. In de liberale transfusie groep werd een
vermindering van meer dan 50% van de primaire uitkomst (dood, myocardinfarct of
ongeplande revascularisatie) gezien. Het is onzeker of hetzelfde preventieve
effect aangetoond kan worden in de perioperatieve fase. In het kader van dit
laatste vraagstuk wordt deze pilot studie opgezet.

Het primaire doel van deze studie is om te beoordelen of een liberale
(6.5mmol/l) transfusie strategie ten opzichte van een restrictieve (6,0 mmol/l)
transfusie strategie de incidentie van ernstige cardiale gebeurtenissen (MACE)
kan verminderen. MACE wordt gedefinieerd als de combinatie van totale
mortaliteit, myocardinfarcten of ongeplande coronaire revascularisatie tot 30
dagen na randomisatie.

PETS zal opgezet worden als een niet-geblindereerde gerandomiseerde
gecontroleerde (pilot) studie met 100 patiënten.

Patiënten die schriftelijk toestemming hebben gegeven zullen worden gerandomiseerd naar de liberale transfusie of restrictieve transfusie strategie zodra hun hemoglobinegehalte onder de bovengrens van de liberale transfusiedrempel (dwz 6.5mmol/). is gedaald. Preoperatieve hemoglobine niveaus zullen worden afgenomen als onderdeel van de standaard zorg de dag voor de operatie. Als een patiënt een preoperatief hemoglobinegehalte onder de transfusiedrempel heeft, dan is het mogelijk om preoperatief het hemoglobinegehalte van de patiënt op te transfunderen naar de ondergrens van de gerandomiseerde strategie. Patiënten die gerandomiseerd zijn in de restrictieve transfusie strategie mogen transfusies ontvangen indien ze symptomen van anemie vertonen; dit zal wel worden gemarkeerd als protocolschending. De toegewezen transfusie strategie wordt gevolgd tot de derde dag na de operatie of het moment van ontslag uit het ziekenhuis. Bij elke transfusie wordt maximaal één zak erytrocytenproducten toegediend gevolgd door een hemoglobine meting.

Patienten zullen bij deelname aan het onderzoek blootgesteld worden aan extra
venapunctie; maximaal één keer per dag 15 ml tot maximaal 3 dagen
achtereenvolgens.
Na elke transfusie bestaat de kans op het ontwikkelen van een
transfusiereactie. De kans erop word geminimaliseerd door bij alle patienten
voorafgaand aan een transfusie een kruisproef uit te voeren.