Effecten van lumbale sympathicus zenuwblokkade op renale plasma flow en glomerulaire filtratiesnelheid.

Met dit onderzoek zullen wij de effecten van lumbale sympathische blokkade en
splanchnische blokkade op ERPF en GFR meten en relatieve veranderingen in non -
invasief gemeten hemodynamiek bij patiënten met een klinisch geëvalueerd
succesvolle permanente lumbale sympaticus blokkade of splanchnicus blokkade.

Het blokkeren van renale sympathische innervatie is een potentiële therapie
voor therapieresistente hypertensie. De renale sympathische innervatie regelt
natrium reabsorptie en arteriële weerstand, waardoor de effectieve renale
plasmastroom (ERPF) en de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en de
systemische arteriële bloeddruk veranderen. Sympathische innervatie van de
nieren komt vanuit uit het ruggenmerg neuronen in de ganglia T11 tm L1. De
postganglionaire zenuwen lopen naar de buikholte en aortorenale ganglia en
bereiken de nieren door de wanden van de extra- en intrarenale arteriën (zie
figuur 1 ). In proefdierstudies is aangetoond dat een verhoogde sympatische
zenuwactiviteit een verlaging geeft van de ERPF en de natrium excretie. Dit was
de basis van kathetergeleide sympathische renale denervatie. Deze beoogt het
verlagen van sympathische zenuwactiviteit door m.b.v. radiofrequente ablatie de
renale zenuwen te onderbreken die in de wand van de nierslagaders liggen. Het
beoogde effect van renale denervatie is een verlaging van de systemische
bloeddruk, maar is een grote variatie in bloeddruk respons na nierdenervatie.
Het is niet bekend wat effecten van renale denervatie op gemeten nierfunctie
(ERPF en GFR) zijn bij de mens.
De renale effecten van unilaterale complete sympathicusblokkade op het niveau
L1 bij mensen alleen onderzocht door een researchgroep o.l.v. Solis-Herruzo in
1987. Lumbale sympathicusblokkade (LSB)is een techniek postganglionaire
sympathische innervatie volledig te blokkeren met lokale anesthetica op het
niveau van L1. Voor de lange termijn effecten ( > 4 maanden ) wordt chemische
neurolytische blokkade met behulp van fenol of radiofrequente thermische
ablatie (splanchnisch blokkade SpB) gebruikt. Deze ingreep wordt meestal
uitgevoerd eenzijdig en meestal op het niveau van L1 tot L4.
De studie van Solis-Herruzo onderzocht een kleine groep van 8 patiënten met
nierfalen als gevolg van hepatorenaal syndroom de effecten van LSB op de
creatinineklaring en gemeten ERPF. De patiënten vertoonden een significante
toename ERPF en urine natriumafscheiding na LSB. Het effect was het grootst bij
patiënten met een eGFR < 25ml/min bij baseline. Bij deze patiënten nam de
creatinineklaring en natriumuitscheiding in de urine toe.
Ons onderzoek is gebaseerd op deze studie: LSB lijkt ons een zeer geschikt
model om de effecten van de veranderingen in sympathische renale innervatie op
de menselijke nier te beoordelen.

Een verhoogde sympathische zenuwstelsel veroorzaakt vasoconstrictie en een
verhoogde arteriële bloeddruk. Sympathicusactiviteit activeert het renine -
angiotensine - aldosteron - systeem en leidt tot een verhoging van de
bloeddruk. Dit vergroot ook het hartminuutvolume en leidt tot een toename ERPF
en GFR, doordat de regulering van de arteriële druk wordt gekoppeld aan de
homeostase van bloedvolume. Dit wordt veroorzaakt door
terugkoppelingsmechanismen van de nier, zoals de invloed van veranderingen in
de systemische bloeddruk met wijziging van natrium en water uitscheiding (druk
- natriurese).
Daarom zullen we naast de effecten van de LSB/SpB op ERPF en GFR ook de
relatieve veranderingen in cardiale output, slagvolume en systemische
vasculaire weerstand meten m.b.v. niet - invasieve hemodynamische meting met
NexfinTM.

Patiëntenpopulatie
De patiëntenpopulatie zal bestaan uit 15 patiënten van 18 jaar en ouder met een
indicatie voor LSB. Deze patiënten hebben al een proefblokkade gekregen en
hebben een indicatie voor permanente blokkade. Zij krijgen LSB voor de
behandeling van ischemische vasculaire ziekte in de onderste ledematen
patiënten met complexe regionale pijnsyndromen (CRPS) in de onderste
extremiteiten. Er wordt verondersteld dat deze pijnsyndromen worden veroorzaakt
door een disfunctioneel sympathische zenuwstelsel. Echter, dit is voornamelijk
gebaseerd op de persoonlijke verlichting van de symptomen na sympathicolyse en
zijn de effecten klinisch goed te objectiveren.
Ook worden patiënten met een indicatie voor nervus splanchnisch blokkade (SpB)
op het niveau van T11 en T12 geïncludeerd. Dit is een andere manier van het
onderbreken van de zenuwen de geïnnerveerde de nier en is geïndiceerd voor
chronische buikpijn.

het onderzoeken van de effecten van sympathische zenuwblokkade op de menselijke
nierfunctie (renale plasma flow, glomerulaire filtratiesnelheid) en op de
systemische hemodynamiek.

N=15 patiënten met een indicatie voor lumbaal sympathische blokkade of
splanchische blokkade zullen geïncludeerd worden in de studie. Vier tot zes
weken voor de geplande blokkade zal de eerste nierfunctie meting gepland
worden. Op deze dag zal gedurende 5.5 uur de ERPF m.b.v. lichtradioactief
131I-Hippuran en de GFR met 125I-Iothalamate gemeten worden. Tijdens deze
metingen wordt bloed afgenomen. Voorafgaand aan het onderzoek heeft de patiënt
lichte dieetrestricties en adviezen gekregen en verzamelt de patiënt 24uurs
urine. Systemische haemodynamiek wordt non-invasief gemeten met de NexfinTM
staande en in liggende houding onder 21%, 50% en 100% zuurstof. De tweede
meting met identieke metingen vindt plaats 1-8 weken na de lumbaal sympathische
blokkade of splanchische blokkade, mits er door de clinicus is vastgesteld dat
de LSB of SpB succesvol was (bij LSB tekenen van vasodilatatie in de onderste
extremiteit, en bij splanchnicusblokkade bij pijnvermindering) en waardoor de
effectiviteit van de blokkade vastgesteld is.

Blootstelling aan straling als gevolg van de GFR meting met 125I-iothalamaat en
ERPF meting met 131I-Hippuran is 0.8mSv. Dit is een *minor risk* klasse IIa van
de ICRP. Dit is ongeveer 32% van de jaarlijkse achtergrondstraling in
Nederland. Het plaatsen van een intraveneuze canule heeft een kans op infectie
en bloeding. De hoeveelheid bloed dat wordt afgenomen is 54 ml per meting, in
totaal 108 ml voor twee studie dagen.
Patiënten ademen verschillende concentraties zuurstof (kamer lucht, 50% en 100%
zuurstof) door een non-rebreathing masker voor 30 minuten. Dit heeft geen
nadelige effecten. Het dragen van het masker kan minimaal ongemak geven.
De geïnvesteerde tijd is 13 hours in totaal. Er zijn milde dieet restricties in
de dag voorafgaand en patiënten moeten 24uurs urine sparen. Ook mogen zij de
12uur voorafgaand aan de meting niet roken. Patiënten hebben geen voordeel aan
deelname aan deze studie, er is geen groepsgerelateerd voordeel.