Onderzoek naar het effect van repetetieve transcraniele magnetstimulatie bij depressie

Depressie is een veelvoorkomende stoornis met een jaarprevalentie van ruim 6%.
Naast het psychische leed voor de patienten zelf en hun naasten heeft depressie
een hoge socio-economische impact. Het Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu (vtv 2010) heeft becijferd dat
stemmingsstoornissen de maatschappij ruim 1,5 miljard euro kosten als gevolg
van directe zorg en kosten die gemoeid gaan met productieverlies,
arbeidsverzuim en
arbeidsongeschiktheid. Bij de meeste patienten in de psychiatrische praktijk
zijn psychotherapie, psychofarmaca dan wel een combinatie van deze
behandelvormen de behandelvorm van keuze. Volgens de multidisciplinaire
richtlijn MDR Depressie (2010) heeft de combinatie van antidepressiva en
psychotherapie (veelal cognitieve gedragstherapie (CGT) de voorkeur bij
therapieresistente, ernstige of recidiverende depressies. Echter vanuit de
praktijk is duidelijk dat de hierboven beschreven therapievormen ook in
combinatie niet altijd (voldoende) effectief zijn. De non-respons als ook
partiële respons op zowel antidepressiva als psychotherapie is hoog (MDR
Depressie (2010). Er is duidelijk behoefte aan een vervolgstrategie bij deze
patiëntengroep terwijl de richtlijn hier weinig opties biedt.
Indien er sprake is van therapieresistentie kan elektro-convulsieve therapie
(ECT)worden toegepast maar er is ook een groot aantal patiënten bij wie
contra-indicaties voor zo*n behandeling bestaan of voor wie ECT niet
aanvaardbaar is.
Contraindicaties voor ECT zijn nu met name gelegen in somatische morbiditeit
maar ook is bekend dat de affectief-cognitieve symptomen van depressie met ECT
slecht te behandelen zijn.
Bovendien heeft ECT cognitieve bijwerkingen en is ECT vrij duur in de
uitvoering omdat het slechts in speciale centra onder gebruik van een
multidisciplinair team toegepast kan worden. Er blijft daarmee een groot tekort
aan behandelmogelijkheden voor patiënten met therapie-resistente depressie voor
wie een chronisch beloop dreigt.

rTMS is als biologische behandelmethode met weinig kosten in de dagelijkse
klinische praktijk te implementeren. De werkzaamheid van rTMS is al aangetoond
bij depressieve, therapie-resistente patiënten, waarbij een therapeutisch
effect van gematigde grootte gevonden wordt (Daskalakis e.a.2008; Lam e.a.
2008). Bij chronische, therapieresistente depressie wordt uitgegaan van 10-20
behandelsessies (Schutter, 2011). Nadeel van rTMS is echter dat het effect niet
lang aanhoudt als het als enige behandeling gegeven wordt. Er is nog weinig
onderzoek beschikbaar die aantoont of de combinatie van rTMS met
pharmocotherapie en psychotherapie een goed alternatief kan zijn bij de
behandeling van therapieresistente patienten die niet in aanmerking (willen)
komen voor ECT. Voor deze groep patiënten dreigt een een vicieuze circel te
ontstaan van langdurige behandeling zonder voldoende resultaat.
De techniek van rTMS blijkt ongevaarlijk en heeft geen nadelige effecten op de
gezondheid (Rossi e.a. 2009). De geheugen stoornissen die met ECT frequent
optreden zijn bij rTMs niet beschreven. Voorwaarden zijn wel dat er geen
epilepsie voorkomt in de eerste graad van de familie van patiënt en dat er geen
metaal in het hoofd van patiënt aanwezig is. Ook stelt de toepassing van rTMS
minder randvoorwaarden waardoor de interventie vergeleken met ECT veel minder
kostbaar is.

1 ) Uitvoerbaarheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid vaststellen van rTMS als
toevoeging in de behandeling in de klinische praktijk waarbij het ook relevant
lijkt dat deze behandeling ook ambulant toegepast zou kunnen worden.

1) Onderzoek naar de effectiviteit van de toevoeging van rTMS aan de
behandeling van depressieve patiënten die niet goed herstellen op de combinatie
van psychotherapie en medicatie.
2) Analyse van de verandering van symptomen in het beloop van 5 weken in de
interventie- en controlegroep.
3) Onderzoek naar de onderliggende neurobiologische veranderingen van rTMS door
middel van een gecombineerd EEG/MRI onderzoek

- Er zal een eenzijdig geblindeerd en gerandomiseerd design worden gekozen
waarin de rTMS wordt toegevoegd aan de behandeling in de experimentele conditie
gedurende max. vier weken met 5 behandelingen per week (bilaterale toediening).
De behandelduur is 4 weken met een follow-up na 1 week.


Uitkomsten worden conform de klinische trials met medicatie en psychotherapie
gemeten door middel van afname van gevalideerde meetschalen die ook voor
regionale zorgmonitor (RZM) in de dagelijks praktijk gebruikt worden. Dit houdt
niet alleen uitkomstmetingen voor depressie in maar ook
clienttevredenheidsmeting middels de Consumer Quality (CQ) index.

Patienten van Arm A en B zullen zowel via Pro Persona als ook de afdeling
psychiatrie van het UMCN gerecruteerd worden maar de rTMS behandeling zal
alleen in het UMCN worden uitgevoerd.

Arm A (50 patienten): care as usual (Medicatie + CGT) + 5x/week links laterale rTMS gedurende vier weken Arm B (50 patienten) : care as usual (medicatie + CGT) 5x/week sham rTMS gedurende vier weken gedurende vier weken

Het klinische screening en de afname van vragenlijsten gebeurd standaard in het
kader van routine-outcome monitoring. De bijwerkingen van rTMS zijn als mild
omschreven, het aanvullend uitgevoerde EEG en MRI-onderzoek gaat niet gepaard
met extra risicos.