Onderzoek naar verbeteren van de reproduceerbaarheid door toevoegen van individuele hoofdsteunen tijdens de radiotherapeutische behandeling van proefpersonen met een KNO tumor.

Op de afdeling Radiotherapie van het Haaglanden Medisch Centrum (HMC)
Antoniushove worden op jaarbasis circa
1.700 patiënten bestraald waarvan er gemiddeld zo'n 60 in het Keel-, Neus- en
Oorgebied (KNO) behandeld worden.
Er heeft in 2016 tussen de afdelingen radiotherapie in Nederland een benchmark
onderzoek plaatsgevonden waarmee
werd aangetoond dat er voor de afdeling radiotherapie van het HMC Antoniushove
een verbeterslag mogelijk is in de
bestralingstechniek bij de KNO patiëntengroep.

De afdeling is in mei 2017 gestart met het optimaliseren van de KNO
bestralingstechniek. De planning is dat er vanaf
oktober 2017 gestart wordt met een Volumetric Arc Therapy (VMAT)
bestralingstechniek. Hiermee wordt beoogd dat bij
gelijkblijvende dosis in het doelgebied de kritieke organen zo veel mogelijk
worden ontzien met een snellere
afstraaltijd. Het doel hierbij is om de toxiciteit als gevolg van de
behandeling te reduceren.

Tevens maakt HMC sinds april 2017 gebruik van een andere methode van
positieverificatie ('match' methode) in het
KNO gebied, de zogenaamde ConeBeamCT (CBCT). Als gevolg van deze verbeterde
afbeeldingsprocedure kunnen
de laboranten de "match" nauwkeuriger uitvoeren. Ook kan het doelgebied door de
behandelend radiotherapeut-oncoloog
gedurende de bestralingsserie gecontroleerd worden op afwijkingen door deze te
vergelijken met de
planning-CT. Er wordt ten behoeve van het vervaardigen van het bestralingsplan
een planning CT scan gemaakt
voorafgaand aan de eerste sessie (fractie). Deze CT scan wordt gebruikt om het
doelgebied op in te tekenen en
daarna kan het bestralingsplan worden vervaardigd.

Tot slot zet in 2017 het HMC een rotatietafel in om de bestraling te
optimaliseren. Door de patiënt op een rotatietafel
neer te leggen wordt gecorrigeerd voor rotaties in de ligging van de patiënt,
zodat de patiënt nauwkeuriger wordt
gepositioneerd voor de bestraling. Uit de gegevens van andere patiëntengroepen
en analyses van de
kwaliteitscontroles van de gebruikte systemen worden de gevonden translaties en
rotaties van de patiënten nog meer
gereduceerd. Bij deze nieuwe methoden worden meerdere CBCT opnamen gemaakt om
dit nauwkeurig te monitoren
tijdens de bestralingsbehandeling.

Door het veranderen van de bestralingstechniek wordt de reproduceerbaarheid van
de ligging van de KNO patiënten
nog belangrijker omdat de 95% isodoselijn bij VMAT nog strakker om het
doelgebied ligt. Het toevoegen van een
individuele base zou de reproduceerbaarheid van de ligging van de patiënt
kunnen verbeteren zodat de ligging op de
CT en de ligging op het bestralingstoestel meer met elkaar overeenkomen. Een
ander winstpunt zou zijn dat op lange
termijn, door de betere reproduceerbaarheid, de marges van het doelgebied
kunnen worden verkleind van 5 naar
4mm. En daarmee zou de kans op toxiciteit verder afnemen.

Momenteel wordt er een 5-punts fixatiemasker en een standaard hoofdsteun
gebruikt bij de KNO patiënten. Door de
standaard hoofdsteun te vervangen voor een individuele hoofdsteun die zowel het
hoofd, de nek als een deel van de
schouders omvat, wordt verwacht dat de translaties en rotaties zullen
verkleinen doordat de patiënt beter gefixeerd ligt
dan bij de standaard hoofdsteunen. Met als winst dat de radiotherapeut-oncoloog
kleinere marges rondom het
doelgebied kan aanhouden en zodoende meer gezond weefsel wordt gespaard.

Om te bekijken wat de winst is van de verschillende toepassingen worden er drie
verschillende groepen patiënten met
elkaar vergeleken. Het gebruik van de individuele hoofdsteun maar ook het
toevoegen van de rotatietafel worden hierin
onderscheiden.

De recent verkregen data met de nieuwe techniek om de patiëntpositionering te
monitoren wordt gebruikt om de data
verkregen met het toevoegen van de individuele hoofdsteun te vergelijken.
Er worden 3 groepen van 10 patiënten onderscheiden in deze studie:
1. Standaard hoofdsteun zonder rotatietafel
2. Standaard hoofdsteun met rotatietafel
3. lndividuele hoofdsteun met rotatietafel (na goedkeuring METC)
Op deze manier kan onderscheid gemaakt worden tussen de geleverde meerwaarde
van de individuele hoofdsteun en
de geleverde meerwaarde van de rotatietafel.
De soort individuele hoofdsteun is na testen van verschillende soorten
hoofdsteunen bij gezonde vrijwilligers
(medewerkers van de afdeling radiotherapie van het HMC) bepaald door het
onderzoeksteam, nadat een kernteam
van twee MBB'ers en twee moulagetechnici met een voorstel naar het
onderzoeksteam is gekomen. Er is gekozen
voor de hoofdsteun van Klarity R550-T. De kosten van deze hoofdsteunen worden
voor de helft gefinancierd door de
firma en voor de helft door het wetenschapsfonds van het HMC.
ln het HMC werken we met een on-line correctiemethode waarbij we dagelijks
corrigeren voor
positioneringsonnauwkeurigheden van de individuele patiënt. De
positioneringsverschillen worden in kaart gebracht
door middel van de gemaakte CBCTs. ln de radiotherapie worden de
positioneringsonnauwkeurigheden volgens de
methoden van "van Herk et al." geanalyseerd.
ln de beschreven analyse worden de dag tot dag variaties (interfractie) na
correctie van de patiënt positionering
geanalyseerd voor de drie verschillende situaties. Tevens wordt de intrafractie
beweeglijkheid berekend (verschil van
de ligging voor en direct na de bestraling).
De translaties en rotaties die we vinden bij elke patiënt worden verzameld en
tellen mee voor de volledige groep. Op
basis van de verzamelde gegevens kan de vector, de gemiddelde translatie en
rotatie bepaald worden tussen de
verschillende fracties. Uiteindelijk worden de resultaten van de hierboven
beschreven analyses van de drie verschillende
groepen met elkaar vergeleken.
Om de inter- en intrafractie variatie van de patiënt te kunnen meten worden
CBCTs gemaakt voor correctie voor
bestraling, na correctie voor bestraling en na bestraling volgens de huidig
geldige protocollen waarbij bij invoer van
nieuwe technieken deze methode standaard wordt toegepast. Ook wordt er gekeken
hoeveel winst in nauwkeurigheid
er behaald kan worden met de toevoeging van de rotatietafel.
De CBCT wordt met een pre-set gemaakt die voldoet aan de eisen om eventuele
veranderingen in tumorvolume te
kunnen detecteren volgens het huidig geldende protocol. De pre-sets van de CBCT
in het HMC zijn dusdanig ingesteld
dat de dosis in de patiënt zo laag mogelijk wordt gehouden.
ln het software programma zal de 'match' worden uitgevoerd met een van tevoren
bepaalde clipbox, deze wordt
uitgevoerd volgens het huidige protocol. Daarnaast zal de verplaatsing in het
schoudergebied ook in kaart worden
gebracht. Dit zal worden gedaan met behulp vaneen 'mask', welke geplaatst wordt
op een representatief punt. Deze
'mask' beeldbewerking vindt achteraf plaats zonder dat de patiënt aanwezig is.

Maken van een individuele hoofdsteun van het hoofd en de schouders.

Van de patiënten wordt op de dag van de CT scan de individuele hoofdsteun
gemaakt, dit neemt 10 minuten in beslag.