Plaatselijke inwendige bestraling voor de behandeling van patiënten met teruggekeerde prostaatkanker

Recidiverend prostaatcarcinoom na primaire behandeling is veelvoorkomend,
ondanks verbeteringen in de primaire behandelmodaliteiten. Verschillende
salvage therapieën, zoals radicale prostatectomie, low-dose-rate
brachytherapie, uitweindige bestraling, HIFU (high intensity focused
ultrasound) en cryochirurgie, laten in een groot aantal patiënten ernstige
toxiciteit zien. Ook treedt er vaak een volgend recidief op na deze
behandelingen. Het hoge aantal recidieven kan gereduceerd worden door het
excluderen van patiënten met een hoog risico op metastasering. In deze
patiëntengroep zal salvagebehandeling geen winst opleveren. De hoge toxiciteit
kan verklaard worden doordat salvagetherapie meestal op de gehele prostaat
gericht is. Dit leidt tot een hoge bestralingsdosis op de gezonde weefsels. Dit
kan voorkomen worden door MRI geleide focale high-dose-rate bestraling toe te
passen. In het verleden is focale therapie weinig toegepast omdat de
lokalisatie van de tumor niet exact kon worden vastgesteld. Tegenwoordig is er
een MRI high-dose-rate brachytherapy faciliteit, die MRI geleide catheter
plaatsing en behandeling mogelijk maakt. Dit leidt tot de mogelijkheid de
catheters nauwkeuriger te plaatsen, wat focale behandeling mogelijk maakt.
Vanwege het steile dosis verval van high-dose-rate brachytherapie wordt een
lage stralingsdosis verwacht in de omliggende gezonde weefsels. Uit eerdere
studies is gebleken dat salvage high-dose-rate brachytherapie technisch
haalbaar is. Verder zijn de toxiciteitsresultaten uit deze studies ook
veelbelovend. Daarom is de verwachting dat behandeling met MRI geleide salvage
high-dose-rate brachytherapie gunstiger zal zijn dan de huidige
behandelmogelijkheden voor patiënten met een recidief prostaat carcinoom.

Bepalen van de toxiciteit van MRI geleide salvage high-dose-rate brachytherapie
als monotherapie bij recidief prostaatkanker. Als secundaire eindpunten worden
technische haalbaarheid, kwaliteit van leven en biochemische ziektevrije
overleving (Phoenix criteria) onderzocht.

Prospectieve ontwikkelingsstudie waarbij MRI geleide salvage high-dose-rate
brachytherapie wordt toegepast als focale salvage monotherapie voor lokaal
recidief prostaatkanker. Prostaatkanker patiënten vanuit het UMC Utrecht die
voldoen aan de inclusiecriteria zullen benaderd worden voor deelname aan het
onderzoek.
Voor de behandeling zal een diagnostische MRI met contrast en een PSMA-PET scan
verricht worden. Tijdens de behandeling zal een MRI zonder contrast gemaakt
worden voor beeldvorming van de brachytherapie catheters. Zes maanden na
behandeling zal een derde MRI gemaakt worden ter beoordeling van de
behandelrespons.
De inclusietijd voor dit onderzoek zal 2 jaar bedragen. Voor behandeling zal de
toxiciteit van de primaire behandeling bepaald worden. Tijdens de eerste 90
dagen na behandeling zal de acute gastro-intestinale en/of urogenitale
toxiciteit gemonitord worden. Na deze periode zal de late gastro-intestinale
en/of urogenitale toxiciteit in kaart gebracht worden gedurende een periode van
10 jaar. Toxiciteit voor en na behandeling zal gemeten worden aan de hand van
de Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versie 4.0 en de
International Symptom Score (IPSS). Kwaliteit van leven vragenlijsten zullen
gedurende 10 jaar na behandeling afgenomen worden. Hiervoor zullen de RAND-36,
EORTC QLQ-PR-25, de EORTC QLQ-C30 en de IIEF-5 vragenlijsten gebruikt worden.
Voor bepaling van een biochemisch recidief (Phoenix criteria) zal het
Prostaatspecifiek Antigeen (PSA) gemeten worden tijdens iedere follow-up visite.
Het eerste follow-up bezoek zal 4 weken na behandeling plaatsvinden. Gedurende
het eerste jaar na behandeling zal de patiënt elke drie maanden teruggezien
worden. Het tweede jaar na behandeling zal de patiënt twee keer worden
teruggezien en daarna jaarlijks, volgens de Dutch prostate guideline.

High-dose rate brachytherapie zal worden uitgevoerd bij patienten met een recidief van het prostaatkanker. De behandeling zal bestaan uit een éénmalige fractie van 19 Gy. Salvage high-dose-rate brachytherapie zal worden toegepast door middel van het echogeleid inbrengen van catheters via het perineum. Voor het plaatsen van de catheters zullen de echobeelden gefuseerd worden met de diagnostische MRI. Het Gross Tumour Volume (GTV) zal ingetekend worden met behulp van de diagnostische MRI en de PSMA-PET scan. Met de hulp van de T2, Dynamic Contrast Enhanced (DCE) en Diffusion Weighted Imaging (DWI) sequenties is een nauwkeurige intekening van het GTV mogelijk. Het Clinical Target Volume (CTV) wordt gedefinieerd als het GTV met een ruime marge, zodat eventuele tumoruitbreiding in het CTV valt. Het Planning Target Volume (PTV) zal gelijk zijn aan het CTV. Op basis van de gefuseerde beelden zullen de catheters in het GTV worden geplaatst. Vervolgens wordt de patient in de MRI geplaatst en onder MR geleiding kunnen eventueel opgetreden catheterverschuivingen, gecorrigeerd worden. Vervolgens wordt voorafgaand aan de behandeling een dosisplanning uitgevoerd, waarmee de dosis op de verschillende gebieden (GTV, CTV, prostaat, urethra, rectum en blaas) worden voorspeld. De behandeling zal bestaan uit 1 fractie high-dose-rate behandeling. Na de behandeling zullen de catheters verwijderd worden en zal de patient, na een korte observatie op de afdeling, uit het ziekenhuis worden ontslagen.

Er zal een strikte dosis limiet gehandhaafd worden voor de kritieke organen in
het bestralingsgebied, zoals urethra, blaas en rectum. Met behulp van deze
strikte dosis planning voorafgaand aan de behandeling, kan een veilige
bestralingsdosis op het CTV (clinical target volume) worden vastgesteld voordat
de behandeling plaatsvindt. Indien de dosis limiet voor de kritieke organen
overschreden wordt, zal de dosering verlaagd worden. Voor het onderzoek naar
kwaliteit van leven zullen vragenljisten gebruikt worden. De extra MRI scan
gedurende de behandeling zal geen extra risico's voor de patient opleveren.
Vanwege de focale behandeling wordt minder toxiciteit in gezonde weefsels
(blaas en rectum) verwacht in vergelijking met huidige salvage
behandelingsmethoden. Bovendien is het mogelijk dat in de toekomst het starten
van hormonale therapie voorkomen of uitgesteld kan worden. Dit zal hormoon
geinduceerde toxiciteit voor de patient kunnen voorkomen.
Focale salvage high-dose-rate brachytherapie van de prostaat is in het verleden
niet dikwijls uitgevoerd. Derhalve zijn lange termijn effecten van deze
therapie onbekend.