Schildwachtklier lokalisatie bij larynx- en farynxkanker na tracer toediening via flexibele scopie: een haalbaarheidsstudie

Hoofd-hals (HH) kanker is de 6e meest voorkomende maligniteit wereldwijd, met
een mortaliteit tot 40*60%. De belangrijkste behandelingsvormen van HH-kanker
zijn chirurgie en radiotherapie of een combinatie van deze twee. Bij 70-75% van
de patiënten maakt radiotherapie deel uit van de behandeling.
De eerste uitzaaiïngen van HH-kanker manifesteren zich vrijwel altijd in de
lymfeklieren van de hals. In vroege stadia kunnen deze uitzaaiïngen dermate
klein zijn dat ze ook met de gevoeligste methoden van diagnostische
beeldvorming (CT-scan, MRI-scan, PET-scan, ultrageluid onderzoek) niet
opgespoord kunnen worden. Het is gebleken dat van de patiënten waarbij met de
moderne diagnostiek geen uitzaaiïngen gevonden worden toch nog 20-30%
microscopische uitzaaiïngen in de lymfeklieren blijken te hebben . Als deze
zeer kleine uitzaaiïngen onbehandeld blijven zal de tumor zich vrijwel zeker
binnen 2 jaar opnieuw manifesteren in de hals. Als dit gebeurt is de prognose
aanzienlijk slechter.
Dit is de reden dat bij radiotherapie van een HH-tumor vrijwel altijd ook de
lymfeklieren van de hals worden meebestraald om te voorkomen dat hier een
recidief optreedt, dus óók als er met de standaard diagnostiek geen
uitzaaiïngen kunnen worden aangetoond. Het gevolg is wel dat het gebied dat
bestraald wordt aanzienlijk groter is dan alleen de plaats waar de
oorspronkelijke tumor zich bevindt. Daardoor zijn ook de bijwerkingen meer en
diverser. Daarbij moet gedacht worden aan een ontstekingsreactie van de keel
waardoor het slikken pijnlijk wordt en patiënten (tijdelijk) sterke
pijnstillers nodig hebben en zich moeten beperken tot zachte en vloeibare
voeding. Bij heftige reacties kan soms sondevoeding nodig zijn. Omdat ook de
speekselklieren die in de hals gelegen zijn worden meebestraald krijgen
patiënten last van een droge mond en smaakverlies. De bestraalde huid wordt
rood en kan soms ook stuk gaan als bij ernstige zonverbranding. Deze
bijwerkingen zijn grotendeels tijdelijk maar veel patiënten houden toch ook
permanente beperkingen na bestraling van de hals zoals moeilijker slikken,
droge mond, slechtere smaak. Andere lange termijn effecten kunnen zijn:
verminderde schildklierfunctie, afsterven van kaakbot (niet frequent) en
aderverkalking van de halsslagaders met het risico van een herseninfarct.
Deze bijwerkingen zouden in hoge mate beperkt kunnen worden als het gebied dat
bestraald moet worden verkleind kan worden.

Het doel van dit onderzoek is om een methode te ontwikkelen waarmee met grote
betrouwbaarheid kan worden vastgesteld of er al dan niet microscopische
uitzaaiïngen zijn in de lymfeklieren van de hals bij patiënten met HH-kanker.
Bij patiënten waarvan de lymfeklieren *schoon* zijn kan de bestraling dan
beperkt worden tot alleen de oorspronkelijke tumor met aanzienlijke
vermindering van de bijwerkingen terwijl de genezingskans even goed blijft.

Een methode om met hoge mate van betrouwbaarheid vast te stellen of er
microscopische uitzaaiïngen in de hals zijn is de zogenoemde *schildwachtklier*
procedure. Deze methode wordt onder andere toegepast bij patiënten met
mondkanker. Hierbij wordt rond de tumor een radioactieve merkstof (tracer)
ingespoten. Via de lymfebanen in en nabij de tumor wordt deze tracer afgevoerd
naar de dichstbijzijnde lymfklieren. Deze worden ook wel de
*schildwachtklieren* genoemd. De tracer legt in feite dezelfde weg af die ook
tumorcellen afleggen als zij loskomen van de oorspronkelijke tumor en via
dezelfde lymfebanen de lymfklieren bereiken waarin zij zich nestelen en kunnen
uitgroeien tot uitzaaiïngen. Met behulp van single-photon emission computed
tomography (SPECT-scan) kan de tracer en daarmee de schildwachtklier(en)
gelocaliseerd worden. Op de operatiekamer worden deze klieren verwijderd en
vervolgens door de patholoog onderzocht op aanwezigheid van microscopische
uitzaaiïngen. Als deze niet aanwezig zijn in de schildwachtklieren is de kans
uitermate klein dat er wel uitzaaiïngen zijn in lymfeklieren die verder weg van
de tumor gelegen zijn. Het is dan veilig om de halsklieren niet mee te
behandelen.
In het centrum voor Hoofd-Halsoncologie van het Radboudumc wordt deze methode
succesvol toegepast bij tumoren van de mondholte. Injectie van de tracer bij
tumoren van de mondholte is een snelle en eenvoudige procedure omdat deze
tumoren makkelijk te bereiken zijn. Tumoren in de keel zijn echter veel minder
toegankelijk. Voor het nemen van een biopsie maar ook voor het eventueel
toedienen van de tracer voor de schildwachtklierprocedure moet de patient in
principe onder narcose gebracht worden. Op de eerste plaats is dit belastend
voor de patient maar het is ook kostbaar en het drukt op de capaciteit van de
operatiekamers die toch al overbezet zijn.
In dit project willen wij daarom een methode ontwikkelen waarmee de tracer
zonder narcose en op de polikliniek kan worden toegediend. Hiervoor maken we
gebruik van *flexibele scopie*. De flexibele scoop is een dun slangetje met aan
het eind een kleine camera die via de neus in de keelholte wordt gebracht en
waarmee inspectie mogelijk is zonder narcose en die voor de patiënt weinig
belastend is. Voor de reguliere praktijk worden deze al jaren en op brede
schaal poliklinisch toegepast voor het bekijken van de keelholte. Moderne
scopen zijn digitaal en geven zeer gedetailleerde beelden. Doordat de camera
steeds kleiner wordt is het ook mogelijk om kleine instrumenten door te voeren.
Hierdoor wordt de bruikbaarheid van de scopen verder uitgebreid.
De afdeling KNO van het Radboudumc is nationaal en international koploper in
het ontwikkelen van nieuwe toepassingen van deze moderne flexibele scoop . Zo
kunnen er nu ook biopsieën via de flexibele scoop genomen worden en sinds kort
doen de KNO-artsen van ons ziekenhuis als enige in Nederland hier ook
laserbehandelingen mee. Dit zijn procedures die tot voor kort alleen onder
narcose konden worden uitgevoerd.
Het plan is om in dit project de flexibele scoop ook te gaan gebruiken voor
injectie van de radioactieve tracer om de schildwachtklieren op te sporen.

Onderzoeksvragen
a) Zijn injecties van tracer via de flexibele scoop uitvoerbaar?
b) Hoeveel injecties zijn mogelijk tijdens eenzelfde procedure?
c) Geeft dit bruikbare SPECT beelden?
d) Hoe is de correlatie met de standaarddiagnostiek CT of MRI?

Toediening van de radioactieve tracer: Bij patiënten die toestemming hebben gegeven voor deelname aan het project zal door de KNO-arts een flexibele scopie worden uitgevoerd met inspectie van de tumor zoals dit routinematig op de polikliniek gebeurt. Als de tumor goed in beeld is, zal via de flexibele scoop de tracer om de tumor worden geïnjecteerd, bij voorkeur op 3-4 plaatsen indien dit haalbaar blijkt. De procedure kan verstoord worden als de patiënt een hoestprikkel krijgt. De procedure kan ook mislukken als de tracer niet goed in het weefsel komt maar >geknoeid> wordt in de keel. Betrouwbare lokalisatie van de schildwachtklier kan dan belemmerd worden. De gehele procedure zal op video worden opgenomen en worden teruggekeken om te beoordelen waar eventuele verbeteringen mogelijk zijn. Lokalisatie van de schildwachtklier(en): Na injectie van de tracer wordt een SPECT-scan verricht en de beelden worden beoordeeld door de nucleair geneeskundige op bruikbaarheid. Beoordeling SPECT-scan en correlatie met andere beeldvormende diagnostiek: Het onderzoeksteam zal gezamenlijk de SPECT-beelden beoordelen op de volgende aspecten: 1) Is er voldoende opname van tracer voor een betrouwbare lokalisatie van de lymfklieren? 2) Zijn er storende artefacten? Hierbij moet gedacht worden aan bv >knoeien> van de tracer in de keel of aan een schildwachtklier die zeer dicht in de nabijheid van de oorspronkelijke tumor ligt waardoor deze niet goed afzonderlijk te onderscheiden kan zijn. 3) Is de lokalisatie van de schildwachtklier(en) conform wat men kan verwachten bij normale lymfeafvoer en wat hierover uit de wetenschappelijke literatuur bekend is? 4) Worden de gelokaliseerde schildwachtklieren ook op de routinematige beeldvormende diagnostiek (CT-scan, MRI-scan, PET-scan, ultrageluid onderzoek) waargenomen?

De procedure (endoscopie) duurt langer door toediening van de radioactieve
tracer in de tumor (via flexibele scopie met inspectie van de tumor zoals dit
routinematig op de poli gebeurt); 2-4 minuten langer (normaal 25-30 minuten).
De procedure kan verstoord worden als de patiënt een hoestprikkel krijgt. De
procedure kan ook mislukken als de tracer niet goed in het weefsel komt maar
*geknoeid* wordt in de keel. Betrouwbare lokalisatie van de schildwachtklier
kan dan belemmerd worden. De gehele procedure zal op video worden opgenomen en
worden teruggekeken om te beoordelen waar eventuele verbeteringen mogelijk zijn.

Blootstelling aan radioactieve tracer: er zijn geen gerapporteerde bijwerkingen.

Na injectie wordt een SPECT-scan verricht: blootstelling aan uitwendig
bestraling voor lage-dosis CT-scan (SPECT).

Er is een laag risico op onverwachte bevindingen.