Cardiale CT voor therapeutische stratificatie in vermeende ernstige aortaklep stenose met lage gradiënt en behouden linker ventrikel ejectie fractie

Degenaratieve aortaklepstenose (AS) is de meest voorkomende hartklepafwijking
in Europa en de Verenigde Staten en betreft ongeveer 2% tot 4% van de mensen
ouder dan 65 jaar. Dit correspondeert met ongeveer 3 miljoen mensen met een AS
in Europa. In 20% van deze mensen treedt progressie op naar een symptomatische
ernstige AS. Een onbehandelde symptomatische ernstige AS gaat gepaard met een
sterk verhoogd risico op overlijden. Volgens de huidige Europese richtlijnen
bestaat een indicatie voor aortaklepvervanging indien sprake is van een
symptomatische ernstige AS of indien sprake is van een asymptomatische ernstige
AS in combinatie met een verminderde systolische linkerventrikel (LV) functie
met een LV ejectiefractie (LVEF) van < 50%. Een aortaklepvervanging kan zowel
chirurgisch (via een open hart operatie) of percutaan (via een katheter
techniek, waarbij een kunstklep via een katheter opgevoerd wordt, meestal via
de lies slagader, en vervolgens op zijn plaats wordt gebracht) verricht worden.
Deze percutane techniek wordt transcatheter aortic valve implantation (TAVI)
genoemd en is minder invasief dan de klassieke chirurgische
aortaklepvervanging, omdat er bij de TAVI procedure geen open hart operatie
noodzakelijk is. De 1-jaars resultaten van chirurgische aortaklepvervanging en
aortaklepvervanging via TAVI zijn even goed.
Echocardiografie speelt de meest voorname rol in het vaststellen van een
ernstige AS. Middels echocardiografie wordt o.a. het aortaklepoppervlak (AVA)
berekend en de drukgradient over de aortaklep bepaald (mean gradient). Er is
conclusief sprake van een ernstige AS bij een AVA <1.0 cm2 in combinatie met
een hoge mean gradient >40 mmHg en een hoge snelheid over de aortaklep >4 m/s.
Bij een AVA tussen 1.0-1.5 cm2 wordt gesproken over een matige AS. Dit gaat
tevens gepaard met een mean gradiënt <40 mmHg.
In 30-45% van de patienten met een vermeende ernstige AS en behouden LVEF >/-
50% is sprake van discrepantie tussen de AVA en mean gradient. In deze
patienten is namelijk sprake van een AVA <1.0 cm2, passend bij een ernstige AS
en een lage mean gradient <40 mmHg, niet passend bij een ernstige AS. Deze
patienten hebben vaak een concentrisch verdikte LV met verminderde LV
compliantie en hoge vullingsdrukken, waarbij hun symptomen (mede) veroorzaakt
kunnen worden door diastolisch hartfalen. De lage mean gradient <40 mmHg kan
dan verklaard worden door een klein LV slagvolume. Chirurgische
aortaklepvervanging bij patienten met een concentrisch verdikte LV met
diastolische dysfunctie gaat vaak gepaard met een fors verhoogd peroperatief
risico op morbiditeit en zelfs mortaliteit, terwijl peroperatief de mate van
aortaklep verkalking mee lijkt te vallen. De klachten die deze patienten
ervaren, lijken dan eerder verklaard te kunnen worden door diastolisch
hartfalen dan door de AS. Anderzijds, kan de lage mean gradient bij deze
patienten mogelijk verklaard worden door de relatieve onnauwkeurigheid van
echocardiografie om de juiste oppervlakte van de LV uitstroombaan (LVOT) te
bepalen. Deze LVOT oppervlakte speelt een belangrijke rol in het berekenen van
de AVA. Het verrichten van een CT scan van het hart kan in deze situatie een
uitkomst bieden, aangezien de juiste oppervlakte van de LVOT zeer nauwkeurig
middels CT hart bepaald kan worden. Dit leidt in veel gevallen tot een
aanpassing van de AVA (fusie-AVA), waarbij een substantieel deel van de
patienten gereclassificeerd wordt van een ernstige naar een matige AS met een
fusie-AVA van 1.0-1.5 cm2. Het is momenteel onbekend of het veilig is om een
aortaklepvervanging uit te stellen bij patienten met een echocardiografisch
vermeende ernstige AS met behouden LVEF >/- 50% en mean gradient <40 mmHg, die
middels fusie-AVA gereclassificeerd zijn van een ernstige naar een matige AS
met fusie-AVA 1.0-1.5 cm2. Daarnaast is het onbekend wat het effect is van
aortaklepvervanging op klachten en inspanningscapaciteit van patienten met een
echocardiografisch vermeende ernstige AS met behouden LVEF >/- 50% en mean
gradient <40 mmHg, die middels fusie-AVA gereclassificeerd zijn van een
ernstige naar een matige AS met fusie-AVA 1.0-1.5 cm2.

Het primaire doel van dit onderzoek is om te evalueren of TAVI de
inspanningstolerantie verbeterd in patienten met een echocardiografisch
vermeende ernstige AS met een lage mean gradient (<40 mmHg) en behouden LVEF
>/- 50%, die gereclassificeerd worden middels CT hart van een ernstige AS naar
een matige AS met fusie-AVA 1.0-1.2 cm2. De inspanningstolerantie zal bepaald
worden via een 6 minuten loop test en via een hartlong inspanningstest
(cardiopulmonary exercise test; CPET).

Daarnaast zal dit onderzoek evalueren of het veilig is om een
aortaklepvervanging via TAVI uit te stellen in patienten met een
echocardiografisch vermeende ernstige AS met een lage mean gradient (<40 mmHg)
en behouden LVEF >/- 50%, die gereclassificeerd worden middels CT hart van een
ernstige AS naar een matige AS met fusie-AVA >1.2 cm2.

Tevens wordt de inspanningstolerantie vergeleken tussen patienten, die verwezen
worden voor TAVI op grond van een fusie-AVA <1.0 cm2 en 1.0-1.2 cm2 en
patienten die conservatief behandeld worden met een fusie-AVA >1.2 cm2.

Het betreft een fase II, single-center, niet gerandomiseerde studie, waarbij
patienten verwezen naar het Hartteam OLVG in verband met een vermeende ernstige
AS, geselecteerd worden indien voldaan wordt aan de volgende criteria:

1.Echocardiografische AVA <1.0 cm2
2.Lage mean transvalvulaire aortaklep gradient (LG; <40 mmHg).
3.Behouden LVEF >/- 50%
4.Normale flow (NF) (slagvolume index (SVi) >/- 35 ml/m2) of lage flow (LF)(SVi
<35 ml/m2).

Geselecteerde patienten zullen verwezen worden voor cardiale CT ter beoordeling
van hoeveelheid kalk in de aortaklep (Calcium score) en de oppervlakte van de
LV uitstroombaan (LVOT). De middels CT hart verkregen LVOT oppervlakte wordt
geintegreerd in de echografische continuiteitsvergelijking, waardoor de
fusie-AVA wordt verkregen. Deze fusie-AVA wordt gebruikt voor therapeutische
stratificatie.
Tevens wordt middels deze CT scan beoordeeld of een patient in aanmerking kan
komen voor een eventuele TAVI procedure.

Geincludeerde patienten ondergaan eenmalig een CT scan van het hart. Ook als
patienten niet wensen deel te nemen aan dit onderzoek kan het nodig zijn om
deze CT scan te verrichten voor een betere inschatting van de ernst van de
aortaklepvernauwing.

Specifiek voor het onderzoek zal op 2 momenten (baseline en na 6 maanden) een
echocardiogram, bloedonderzoek, inspanningstesten (CPET en 6 MWT) en
vragenlijsten worden verricht cq afgenomen.
Een eventuele aortaklepvervanging zal via een TAVI worden verricht in plaats
van chirurgie. TAVI is minder risicovol dan een chirurgische
aortaklepvervanging in de groep patienten met een concentrisch verdikte LV met
klein LV slagvolume en diastolische dysfunctie.
Een risico in de groep patienten die op grond van een fusie-AVA >1.2 cm2
conservatief worden behandeld, bestaat uit progressie van symptomen indien de
AS progressief ernstiger wordt. Conservatief behandelde patienten worden
nauwgezet poliklinisch en echocardiografisch vervolgd en indien sprake is van
een toename van de mean gradient naar >40 mmHg, zal alsnog een TAVI verricht
worden.

In deze studie zijn de volgende veiligheids eindpunten opgenomen:

*Major Adverse Cardiovascular and Cerebral Events (MACCE-) vrije overleving op
6 maanden.
*Optreden van individuele MACCE componenten van baseline tot 6 maanden.
*Major Adverse Events (MAE) van baseline tot 6 maanden.
*Geleidingsstoornissen leidend tot pacemaker implantatie na TAVI van baseline
tot 6 maanden.
*Aortaklep gerelateerde hospitalisaties van baseline tot 6 maanden.
*Cardiovasculaire sterfte
*Periprocedurele neurologische schade (TIA, CVA)