Gedeelde besluitvorming in de orthopedie: mind the gap

Gedeelde besluitvorming is een benadering van het consult waarbij patiënten en
artsen het best beschikbare bewijs gebruiken om een overeengekomen beslissing
te nemen. Het bevordert de berokkenheid van de patiënt bij het medische consult
en moedigt zowel de patiënt als de arts aan om na te denken over mogelijke
behandelingsopties. Gedeelde besluitvorming is met name geschikt voor
aandoeningen waarbij er geen absolute behandelingskeuze is, zoals artrose,
degeneratieve spinale aandoeningen en kruisbandletsel, zodat de medische
behandeling kan worden afgestemd op de voorkeuren van de patiënt. Wanneer
gedeelde besluitvorming wordt toegepast, worden tot 38% minder
gewrichtsvervangende operaties uitgevoerd. Het kan daarom niet alleen de
zorgkosten verlagen, maar ook onnodige behandelingen voorkomen. Bovendien
verbetert het de resultaten na chirurgische en niet-chirurgische behandelingen.

Effectieve gedeelde besluitvorming bestaat idealiter uit vier stappen: 1)
keuzebespreking: de arts informeert patiënten over hun keuze in de beslissing,
2) optiebespreking: de arts verklaart en licht de verschilllende
behandelingsopties toe, 3-4) beslissingsbespreking: de patiëntvoorkeuren worden
besproken en de beslissing wordt genomen.
Een van de belangrijkste kenmerken van gedeelde besluitvorming is dat arts en
patiënt informatie delen en stappen ondernemen om consensus te bereiken over
het behandelplan (inclusief geen behandeling/afwachten). Patiënten en artsen
hebben dus informatie nodig, evenals het vermogen om de beslissing te nemen. In
het ideale geval hebben artsen informatie over culturele kwesties,
ziektepercepties en taal, en weten ze wat de voorkeuren en verwachtingen van
patiënten zijn, om hen van voldoende informatie te voorzien zodat de patiënt
een weloverwogen beslissing kan nemen. Er bestaat echter een kloof in het
medisch consult; het patiëntperspectief blijft grotendeels onontgonnen en
gedeelde besluitvorming wordt niet gebruikt. De betrokkenheid van de patiënt
bij het medische consult is meestal laag en verwachtingen worden zelden
expliciet besproken. De minderheid (d.w.z. 11-25%) van de patiënten presenteert
al hun zorgen over de diagnose, de toekomst of bijwerkingen. De meeste
patiënten spreken niet uit wat ze op hun lever hebben zonder hierom gevraagd te
worden en ze verzuimen vaak om om informatie, opheldering of uitleg te vragen.
Slechts 10% van de patiënten bespreekt alle dingen die ze tijdens het consult
hadden willen noemen.

Er is een asymmetrie in de interactie binnen het medische consult, die een
barrière vormt voor gedeelde besluitvorming. Artsen zijn vaak degenen die
vragen stellen. Deze vragen zijn vaak zo geformuleerd dat alleen korte
antwoorden mogelijk zijn. Vragen van patiënten worden hierdoor geremd. Dit past
in de veronderstelling dat het medisch consult deels dient om de patiënt
objectief dingen uit te leggen en voor te lichten, wat meestal gericht is op
een biomedische visie. Een redenatie voor de vragen die gesteld worden wordt
vaak niet gegeven door de artsen, wat resulteert in een leemte in de gegeven
informatie voor de patiënt. Reacties van artsen op uitspraken van patiënten die
geen oordeel hebben, als 'ok', zorgen er daarnaast ook voor dat de patiënt in
het duister blijft tasten. Bovendien blijft de betrokkenheid van de patiënt
laag door een zogenaamde 'context-strippende' benadering; medische consultaties
richten zich zelden op subjectieve ervaringen en persoonlijke percepties, zoals
verwachtingen. Bovendien maken patiënten hun verwachtingen niet bekend vanwege
valse overtuigingen over het doel van het medische consult. Artsen besteden
weinig aandacht aan de perceptie van de patiënt en vragen er daarom nauwelijks
naar. Orthopedische artsen hebben daarnaast een laag communicatievermogen. Nog
niet de helft van de zorgen van orthopedische patiënten wordt tijdens het
consult aangehaald.
Daarnaast worden tijdsdruk en de organisatiestructuur van de algemene klinische
situatie ook voorgesteld als belemmeringen voor gedeelde besluitvorming.

Zo duidt de literatuur dus op een kloof tussen patiënten en artsen in het
medische consult. Het is echter niet bekend hoe de bovengenoemde kloof in de
communicatie tussen patiënt en arts verband houdt met de verkenning van het
perspectief van de patiënt en het gebruik van gedeelde besluitvorming.
Bovendien is het onbekend waarom artsen hun consulten zo opbouwen en het is
onduidelijk waarom patiënten verzuimen hun perspectief te uiten. Daarom moeten
belemmerende en faciliterende factoren van effectievere dokter-patiënt
communicatie worden onderzocht, om in staat te kunnen zijn om de kloof in de
communicatie tussen patiënt en arts te dichten en het gebruik van gedeelde
besluitvorming te stimuleren.

a. Hoofdoel
Om de dokter-patiënt communicatie met betrekking tot gedeelde besluitvorming te
onderzoeken, zullen we de communicatiepraktijken (verbaal en non-verbaal)
onderzoeken die artsen en patiënten gebruiken onderzoeken.

Onderzoeksvragen:
1) Wat is het huidige gebruik van SDM binnen verschillende orthopedische
patiëntenpopulaties?
2) Welke factoren binnen verbale communicatie, non-verbale communicatie en
algemene interactiepatronen tijdens een consult belemmeren of vergemakkelijken
de verkenning van het patiëntperspectief?
3) In hoeverre veranderde het medisch consult tijdens dit onderzoek door
discussie of reflectie op communicatiepraktijken?

Gezien de literatuur verwachten we dat SDM nog niet volledig is geïmplementeerd
in de klinische praktijk. De tijdsdruk van medische consulten, maar ook het
feit dat artsen tijd nodig hebben om mogelijke complicaties te bespreken, kan
soms leiden tot situaties waarin SDM niet optimaal is. We verwachten dat de
wetenschappelijke benadering in de praktijk zal leiden tot praktische
oplossingen, waarvan sommige onmiddellijk kunnen worden geïmplementeerd in de
klinische praktijk.

Deze studie heeft een multimethode-opzet waarin (i) het consult arts-patiënt op
video wordt opgenomen en geanalyseerd en (ii) interviews worden afgenomen met
patiënten en artsen. Omdat de interviews een impact kunnen hebben op
toekomstige medische consulten, zou deze studie, naast een prospectieve
observationele studie, mogelijk kunnen worden gezien als een experimentele
studie die de effecten van het bespreken en reflecteren op de medische
consultatie onderzoekt. We streven ernaar alle opeenvolgende patiënten van het
Elisabeth-TweeSteden-ziekenhuis met artrose, degeneratieve spinale aandoeningen
en kruisbandletsel te betrekken, totdat de vereiste steekproefgrootte is
bereikt.

tijdsperiode: 18 maanden
Deel 1: video- en audio-opname van consulten (maand 1-5). Nadat de eerste
opnames zijn uitgevoerd, beginnen we onmiddellijk met de analyses. Transcriptie
en analyses van opnames (maand 1-9)
Deel 2: interviews met patiënten en artsen (maand 10-14), tweede golf opnames
van medische consulten (maand 15-17)
Deel 3: onderzoek naar het effect van de discussie en reflectie van het medisch
consult op de interactie in toekomstige consulten (maand 16-18)

Proefpersonen kunnen het onderzoek op elk gewenst moment en om welke reden dan
ook verlaten als ze dit zonder gevolgen willen doen. De onderzoeker kan om
dringende medische redenen besluiten een proefpersoon uit het onderzoek te
halen.

Patiënten worden op video opgenomen tijdens het arts-patiënt consult en nemen
deel aan een interview over het arts-patiënt consult, er is dus geen risico bij
deelname aan het onderzoek. Patiënten krijgen de normale zorg. Als patiënten
denken dat ze, om welke reden dan ook, niet klaar zijn om vragen te
beantwoorden over hun fysieke toestand, communicatiepraktijken of een van de
andere variabelen die van belang zijn, staat het hun vrij om deelname te
weigeren of om specifieke items niet te beantwoorden. Ze kunnen de onderzoekers
op elk gewenst moment tijdens het onderzoek laten weten dat ze de deelname
willen stoppen, in welk geval hun deelname zal worden ingetrokken.

Patiënten die aan dit onderzoek deelnemen, profiteren hier niet direct van. Het
onderzoek zal echter inzicht geven in het huidige gebruik van SDM en hoe
arts-patiëntcommunicatie de implementatie van gedeelde besluitvormiing zou
kunnen vergemakkelijken of belemmeren. In deze studie worden real-life
consulten geanalyseerd, waardoor praktische kwesties van klinische praktijk
kunnen worden verkend. Onze conclusies zullen daarom relevant zijn voor artsen
die ernaar streven gedeelde besluitvorming te bereiken. De onderzoeksresultaten
geven informatie over hoe toekomstige medische consulten zouden moeten worden
aangepast. Onze conclusies zullen daarom relevant zijn voor artsen die ernaar
streven gedeelde besluitvorming te bereiken. De verwachting is dat het deel,
waarin chirurgen nadenken over hun communicatiestrategieën, de manier waarop
consulten worden uitgevoerd al zal veranderen. Bovendien bezoekt het NIAZ in
september 2019 het ETZ-ziekenhuis. Een van de onderwerpen die zullen worden
beoordeeld, is 'patiëntenparticipatie'. In dit onderzoek zullen patiënten
feedback geven op communicatiepraktijken.