Testiculaire biopsieën bij jonge jongens met de diagnose kanker om de toekomstige vruchtbaarheid te behouden - naar een veilige en haalbare autologe celtherapie in de toekomst.

In Nederland krijgen jaarlijks meer dan 600 kinderen de diagnose kanker
(www.kwf.nl). Dankzij effectieve kankerbehandelingen voor deze kinderen zal
meer dan 80% van hen nu overleven. Momenteel wordt verwacht dat één op de 250
volwassenen een langdurige overlevende is van kanker bij kinderen (Brougham &
Wallace, 2005). Gezien de goede overlevingspercentages in de kinderoncologie,
worden de nadelige effecten van kankerbehandeling op de lange termijn steeds
belangrijker.
Een van de grootste zorgen bij de huidige behandelregimes zijn de nadelige
effecten op de vruchtbaarheid. Onze follow-upgegevens geven aan dat
onvruchtbaarheid vaak voorkomt bij overlevenden bij kinderen in het algemeen (~
25%) en bijna zeker bij jonge jongens die worden behandeld met hoge doses
chemotherapie, hoge doses alkylerende middelen of radiotherapie naar de
testisregio (Green 2014 lancet oncology p1215, Kenny 2018 JCO p2160). Veel van
deze jongens / mannen en hun toekomstige partners willen net als andere paren
in de vruchtbare leeftijd een gezin stichten (van den Berg et al, 2007).
In tegenstelling tot adolescenten en volwassen mannen, voor wie
cryoconservering van sperma voorafgaand aan de start van chemotherapie
beschikbaar is en veel wordt gebruikt, zijn er momenteel geen middelen om het
reproductieve potentieel te behouden bij jonge jongens bij wie de diagnose
kanker is gesteld. Een hoog percentage mannelijke overlevenden van kanker bij
kinderen is daarom gedoemd kinderloos te blijven, tenzij er nieuwe technologie
wordt ontwikkeld waarmee ze hun kinderwens kunnen vervullen. Dergelijke
technologie verschijnt nu aan de horizon: cryopreservatie van testiculair
weefsel en autotransplantatie van spermatogoniale stamcellen (SSC's).
In 1994 werd een succesvolle transplantatie van SSC's van de ene muis naar de
andere gerapporteerd (Brinster & Zimmermann, 1994). Deze historische publicatie
vestigde onmiddellijk de aandacht op het feit dat deze methode mogelijk zou
kunnen worden gebruikt om de vruchtbaarheid van mannelijke overlevenden van
kanker te behouden. Sindsdien hebben veel groepen, waaronder centra in
Nederland (Amsterdam UMC, locatie AMC en UMC Utrecht) met succes
SSC-transplantatie uitgevoerd in verschillende diermodelsystemen waaronder
muis, rat en rund (Creemers et al., 2002; van Pelt et al. ., 2002; Izadyar et
al., 2003, Zhang et al., 2006, Mulder et al., 2018, Kadam et al., 2019).
Preklinisch werk van de groep van van Pelt (Amsterdam UMC, locatie AMC,
Amsterdam) heeft de afgelopen jaren aangetoond dat cryopreservatie en
vermeerdering van menselijke SSC's uit testiculaire biopsieën van volwassen
menselijke mannen mogelijk is (Sadri-Ardekani et al., 2009). Na deze studie
heeft dezelfde groep ook tot op zekere hoogte principieel bewijs getoond van de
voortplanting van menselijke pre-puberale SSC's in vitro (Sadri-Ardekani et
al., 2011). Veel andere onderzoeksgroepen zijn ook gericht op het creëren van
efficiënte SSC-voortplantingstechnieken met als doel de komende jaren dichter
bij de mogelijkheid van klinische toepassing te komen (Hou et al., 2015, Guo et
al., 2015, Dong et al., 2019). Een van de belangrijkste beperkingen van deze
onderzoeken is het gebrek aan consensus over informatieve humane SSC-markers.
Daarom zijn meer recente studies gericht op het genereren van robuuste
kandidaatmarkers voor het identificeren en karakteriseren van menselijke SSC's
tegen andere celtypen binnen de testes (Guo et al., 2018, Sohni et al., 2019).
Dit zal significant gunstig zijn bij het isoleren en vermeerderen van
menselijke pre-puberale SSC's met een verhoogde werkzaamheid in vergelijking
met de huidige beschikbare methode (Sadri-Ardekani et al., 2011).
Daarom is het in de groep kinderen die worden behandeld met chemotherapie en /
of radiotherapie met een hoog risico op onvruchtbaarheid en de spermatogenese
permanent beïnvloeden, belangrijk om nu te beginnen met cryoconservering van
testikelweefsel om SCC's later in het leven te kunnen transplanteren, wat
mogelijk meer dan 15 jaar na de kankerbehandeling.
Ons verzoek sluit aan bij internationale activiteiten. Ethische goedkeuring
voor het verzamelen van testiculair materiaal was al goedgekeurd in Amsterdam
UMC, locatie AMC (Project NL 27690.000.09 dat actief was van september 2009 tot
september 2018) Nederland is al goedgekeurd voor kinderen. Ook in andere landen
zoals België (Vrije Universiteit Brussel, Centrum voor Reproductieve
Geneeskunde (www.brusselsivf.be / prof.dr. Herman Torunaye) en de Katholieke
Universiteit Leuven (Wyns et al, 2008; Wyns et al, 2007 / prof. dr. Christine
Wyns) en Zweden (Karolinska Institute / Keros et al., 2007 / prof.dr. Outi
Hovatta) de procedure is ingesteld voor de groep jonge jongens van wie we een
hoog risico op onvruchtbaarheid verwachten. We vinden het belangrijk om nu ook
jonge jongens met de diagnose kanker aan te bieden in ons gecentraliseerd
kinderoncologisch centrum, het Princess Maxima Centrum in Utrecht, Nederland,
de mogelijkheid om testisweefsel op te slaan voor mogelijke toekomstige
SSC-autotransplantatie.

1. Het invriezen en bewaren van testisweefsel van jonge jongens met kanker voor
mogelijke autotranplantatie van SSCs in de toekomst indien er sprake is van
ontstane infertiliteit. Hierbij zal het eindpunt zijn aantonen van kiemcellen
in het testisbiopt.

2. Inzicht verwerven in het moleculaire profiel van geïsoleerde testiculaire
celfracties, inclusief SSC's en ondersteunende cellen, voor en na vermeerdering
in vitro om het meest optimale en veilige protocol te ontwikkelen voor
SSC-isolatie en in vitro vermeerdering.

3. Opvolgen van het unieke cohort van prepuberale jongens welke een testis
biopt ( NL 27690,000.09 ) hebben ondergaan. Hierbij zal aandacht zijn voor
mogelijke schade door het testis biopt. Hierbij zal gelet worden op de
testiculaire grootte (echografie),daarnaast zal bloed onderzoek naar hormonen
worden verricht en een semen analyse als de leeftijd dit toelaat. . Dit alles
wordt gedaan tijdens hun jaarlijks bezoek aan de polikliniek.De patiënt hoeft
er niet extra voor naar het ziekenhuis te komen Ook het nieuwe cohort jongens
zal jaarlijks x 5 jaar gevolgd worden op tijdstippen dat zij toch in het
ziekenhuis moeten komen.

1.Prospectieve cohort studie in jonge jongens.met nieuwe oncologische diagnose
en hoog risico op infertiliteit op basis van de gegeven therapie en waarbij
cryopreservatie door middel van masturbatie onmogelijk is

2. Long term follow up van het volledige cohort prepuberale jongens welke een
testis biopt hebben ondergaan. ( NL 27690,000.09 + nieuwe cohort)

De belasting voor de jonge jongen zal betekenen een ingreep onder algehele
anaesthesie die toch al zou plaats voor bv het inbrengen van een lange lijn.
De procedure zal 10-15 minuten duren het testis biopt door de uroloog wordt
verricht.Om de kans op mogelijke schade te beperken wordt er alleen een
testisbiopt genomen indien er geen sprake is van cryptorchidisme of torsio
testis in het verleden. Het biopt zal
circa 0.6-0.8 ml in omvang zijn en nooit meer dan 30% van het volume van een
testis omvatten.
Postoperatief zal de jongen een klein gehecht wondje hebben op de gebiopteerde
testis. Postoperatieve complicaties zijn minimaal. Mogelijk hematoom, mogelijk
kleine kans infectie, en pijn aan de wond
Risico op uitstel behandeling oncologisch is nihil.
Follow-up zal worden verricht ten tijde van de standaard follow-up in het kader
van de kankerbehandeling. Er worden derhalve ook geen extra ziekenhuis bezoeken
voorzien in het kader van dit onderzoek.