Directe carotisstenting tijdens intra-arteriele trombectomie versus een uitgestelde behandeling bij patienten met een acuut herseninfarct en een hooggradige carotisstenose.

Een acuut herseninfarct is een aandoening die leidt tot veel invaliditeit en
sterfte. In de afgelopen jaren is de behandeling van acute herseninfarcten
aanzienlijk verbeterd door de introductie van intra-arteriële trombectomie
(IAT) voor proximale intracraniële arteriële occlusies.
Ongeveer 15-20% van de patiënten met proximale intracraniële arteriële occlusie
heeft een bijkomende hooggradige stenose (>= 50%) van de ipsilaterale cervicale
halsslagader (arteria carotis) die gepasseerd dient te worden om een IAT
succesvol uit te kunnen voeren.
De behandeling van deze carotisstenose tijdens IAT is een punt van discussie en
er is een grote variatie in klinische praktijk onder interventionisten.
Sommigen pleiten ervoor om de carotisstenose tijdens de IAT procedure te
stenten ("carotisstenting (CAS) tijdens IAT"), anderen stellen dat de
behandeling van een carotisstenose beter kan worden uitgesteld tot dagen of
weken na de acute fase van het herseninfarct, door middel van carotis
endarterectomie (CEA), CAS of, in geval van een ernstige invaliderend
herseninfarct, alleen medicamenteuze behandeling. Deze laatste behandeling
wordt als de "uitgestelde behandeling". Een in 2018 uitgevoerde enquête onder
enkele Belgische en alle Nederlandse IAT centra liet zien dat er veel
praktijkvariatie bestaat tussen de IAT centra en verschillende
interventionisten. Alle centra gaven aan dat er veel behoefte was aan een
gerandomiseerde klinische trial.

De voordelen van een CAS tijdens IAT benadering zijn: een directe verbetering
van de cerebrale doorbloeding, het voorkomen van een recidief herseninfarct in
de eerste paar dagen/weken en het voorkomen van een tweede invasieve
behandeling (CEA of CAS) voor patienten die hersteld zijn na de acute fase van
het herseninfarct. Daarnaast hoeven patienten ook niet meer opnieuw
blootgesteld hoeven te worden aan de mogelijke complicaties die zich tijdens de
uitgestelde CEA of CAS zouden kunnen voordoen. Ten slotte is, bij een CAS
tijdens IAT, een tweede ziekenhuisopname voor de uitgestelde CEA of CAS
overbodig, wat kostenreducerend effect heeft. Patiëntenvertegenwoordigers, die
betrokken waren bij de studieopzet, waren van mening dat wanneer CAS tijdens
IAT niet inferieur zou zijn, het vermijden van een tweede chirurgische ingreep,
vanuit het oogpunt van de patiënt een groot voordeel zou zijn.

CAS tijdens IAT kan ook mogelijke nadelen hebben. Om stenttrombose te voorkomen
worden vaak 2 trombocytenaggregatieremmers voorgeschreven gedurende 3 maanden
(in plaats van 2 weken bij patienten die geen CAS krijgen). De langere
behandelduur zou het risico bloedingscomplicaties kunnen verhogen. Daarnaast
zou een CAS tijdens IAT kunnen leiden tot een cerebraal hyperperfusie syndroom,
vooral bij een langer bestaande hooggradige proximale carotis slagaderstenose.
Cerebrale hyperperfusie kan leiden tot ernstige complicaties zoals
intracerebrale bloeding, hoewel er momenteel geen bewijs is dat het risico van
cerebraal hyperperfusiesyndroom of intracerebrale bloeding hoger is in de CAS
tijdens IAT groep dan in de uitgestelde CEA/CAS-groep. Na CAS kan stenttrombose
optreden met een recidief beroerte tot gevolg.

Uit een post-hoc analyse van de Multicenter Randomized CLinical trial of
Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands (MR CLEAN
trial) is gebleken dat de klinische uitkomst in de groep patiënten met
cervicale carotisstenose slechter was in vergelijking met patiënten zonder
carotisstenose. In twee grote (niet gerandomiseerde) observationele studies
bleek dat bij patiënten met een hooggradige carotisstenose en een acuut
herseninfarct bij een proximale intracraniële occlusie, de CAS tijdens IAT
groep een betere uitkomst had in vergelijking met de groep met uitgestelde
behandeling. Er zijn meerdere systematische reviews en meta-analyses uitgevoerd
van niet gerandomiseerde observationele studies omvatten. Twee van deze
rapporten brachten geen grote verschillen aan het licht tussen een
onmiddellijke CAS en een uitgestelde strategie, terwijl één meta-analyse
suggereerde dat de patiënten met een onmiddellijke CAS een grotere kans hadden
op een gunstige uitkomst in vergelijking met een uitgestelde
behandelingsstrategie. Er konden echter geen harde conclusies verbonden worden
aan deze studies vanwege de studieopzet met een zeer hoge kans op selectie- en
publicatiebias van de geïncludeerde studies.

Samenvattend is het momenteel onduidelijk wat de optimale behandeling is van
een hooggradige carotisstenose tijdens IAT: direct stenten van de
carotisstenose tijdens de IAT, of een uitgestelde behandeling.

Het doel van de Carotid Artery Stenting during Endovascular treatment of acute
Stroke (CASES) trial is om de werkzaamheid en veiligheid te vergelijken van
twee behandelingsstrategieën die reeds in de dagelijkse klinische praktijk
worden gebruikt bij patiënten die een IAT ondergaan voor een acuut
herseninfarct met een ipsilaterale carotisstenose van meer dan 50%:
1. directe CAS tijdens IAT
2. uitgestelde behandeling van stenose van de halsslagader na IAT. Dit omvat:
CEA of CAS, bij voorkeur binnen 2 weken na het begin van de beroerte bij
patiënten die hersteld zijn tot een niet invaliderende beroerte, of alleen
medisch management bij patiënten met een persisterende invaliderende beroerte,
volgens de richtlijnen.

De primaire onderzoeksvraag is of directe CAS tijdens IAT bij patiënten met een
acute ischemische beroerte veroorzaakt door een proximale intracraniële
arteriële occlusie met een ipsilaterale hooggradige carotis stenose,
niet-inferieur is aan de strategie van IAT met een uitgestelde behandeling van
de carotisstenose (CEA, CAS of alleen medisch management, volgens de
richtlijnen).

Het eerste doel van deze studie is om te onderzoeken of een carotisstenting
(CAS) uitgevoerd tijdens een intra-arteriële trombectomie bij patiënten met
een acuut ischemisch herseninfarct en een ernstige ipsilaterale proximale
halsslagaderstenose (>50%) of -occlusie niet leidt tot slechtere patiënt
uitkomsten in vergelijking met de strategie van geen directe CAS tijdens
intra-arteriële trombectomie maar een uitgestelde behandeling (inclusief de
beste medische behandeling zonder CEA/CAS) van de proximale halsslagaderstenose
volgens de richtlijnen.

Het tweede doel is het vergelijken van de veiligheid van de twee strategieën
(onmiddellijke CAS versus uitgestelde behandeling) met betrekking tot de
incidentie van symptomatische intracerebrale bloeding, recidief beroerte en
vroege proximale halsslagader re-occlusie.

Het derde doel is het vergelijken van de kwaliteit van leven en de
kosteneffectiviteit van beide strategieën.

De CASES trial betreft een gerandomiseerde klinische trial met twee parallelle
groepen die carotisstenting tijdens een intra-arteriële trombectomie vergelijk
met een intra-arteriële trombectomie zonder directe carotisstenting bij
patienten met een acuut herseninfarct op basis van een proximale
intra-arteriële occlusie in combinatie met een hooggradige carotisstenose. De
trial heeft een observer-geblindeerde uitkomst bepaling van de primaire
uitkomstmaat (prospective randomized open blinded end-point (PROBE) design).

De interventie is het plaatsen van een carotisstent gedurende de intra-arteriële trombectomie. De controle groep wordt niet behandeld met een carotisstent tijdens een intra-arteriële trombectomie, maar krijgt een: uitgestelde behandelstrategie. De uitgestelde behandelstrategie bestaat uit een uitgestelde carotis-endarterectomie, een uitgestelde carotisstenting of alleen medicamenteuze behandeling (afhankelijk van de conditie van de patiënt)

Patiënten in de interventiegroep zullen tijdens de intra-arteriële trombectomie
behandeld worden met een carotisstenting. Het uitvoeren van een carotisstenting
verlengd de ingreep met ongeveer 10-15 minuten. Patienten in de
interventiegroep die behandeld zijn met een carotisstent, gebruiken 3 maanden
twee trombocytenaggregatieremmers, gevolgd door levenslang 1
trombocytenaggregatieremmer (in vergelijking met 2 weken twee
trombocytenaggregatieremmers, gevolgd door levenslang 1
trombocytenaggregatieremmer). Een deel van de patiënten in de controlegroep
dienen in een latere (uitgestelde) fase alsnog behandeld te worden aan een
carotisstenose met een operatie of stentprocedure.