Kosteneffectiviteit van schematherapie bij therapieresistente angststoornissen: een multicenter RCT

1 op de 4 Nederlanders krijgt eens in het leven een angststoornis. Helaas
werken de reguliere behandelingen (cognitieve gedragstherapie (CGT) en
medicatie) onvoldoende bij 30-60% van de patiënten. We noemen de angststoornis
dan therapieresistent. Schematherapie richt zich op het aanpassen van
overtuigingen (schema*s) en overlevingsstrategieën die vroeger gevormd zijn en
die de angstklachten in stand houden. Schematherapie heeft zeer positieve en
langdurige effecten bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Ook bij
therapieresistente angststoornissen werkt het goed, maar het is nog onduidelijk
of deze behandeling kosteneffectief is. In dit gerandomiseerde onderzoek bij
172 patiënten met een therapieresistente angststoornis, krijgt de helft
maximaal 40 sessies individuele schematherapie en de andere helft de
gebruikelijke zorg (vaak voortzetting van CGT of medicatie). We vergelijken de
effecten van beide behandelingen op klachten, kwaliteit van leven en kosten
voor zorg en maatschappij. We verwachten hierbij dat ST effectiever en
goedkoper is vanuit maatschappelijk perspectief dan de gebruikelijke zorg voor
patiënten met een therapieresistente angststoornis

Het primaire doel van deze studie is de evaluatie van de kosten-effectiviteit
van individuele schematherapie (maximaal 40 sessies) versus gebruikelijke zorg
vanuit een maatschappelijk perspectief. Het tweede doel is om te bekijken of
bepaalde patiënten factoren samenhangen met de effectiviteit van schematherapie
(bijvoorbeeld geslacht, ethnische achtergrond, of de aanwezigheid van een
comorbide depressie/persoonlijkheidsstoornis/autistische eigenschappen). Het
derde doel is om de implementatie van schematherapie te bevorderen, o.a., door
inzicht te verkrijgen in hoe patiënten en hun naasten schematherapie ervaren,
therapietrouw te meten, en vast te stellen welke factoren implementatie
beïnvloeden, zodat implementatie buiten de onderzoekscontext kan plaatsvinden
(procesevaluatie).

Het betreft een gerandomiseerde, parallelgroep, gecontroleerde multicenter
studie met een kosteneffectiviteitsanalyse en procesevaluatie.

Patiënten worden gerandomiseerd in de interventiegroep (schematherapie) of de controlegroep (gebruikelijke zorg). Schematherapie is een integratieve psychotherapie, waarbij grote nadruk wordt gelegd op de therapeutische relatie ("limited reparenting"), toepassing van trauma-gefocuste technieken, experiëntiële en cognitieve technieken, rollenspellen en gedragsoefeningen om de patiënt vaardigheden aan te leren om aan hun emotionele behoeften te kunnen voldoen. Het schematherapie protocol is specifiek aangepast voor patiënten met therapieresistente angststoornissen, gebaseerd op observationele studies bij GGZ inGeest en Propersona. Vooral in de tweede helft van de behandeling wordt de focus gelegd op exposure bij angstige situaties. Ondanks dat exposure ook een onderdeel van CGT is, is een belangrijk verschil dat exposure geïntegreerd wordt in schematherapie en pas geïntroduceerd wordt na het aankaarten van de onderliggende, maladaptieve schema's en persoonlijkheidsfactoren die een belemmering vormen voor het profiteren van exposure. Individuele schematherapie bestaat uit maximaal 40 sessies binnen 1 jaar. Gebruikelijk zorg is optimale zorg gebaseerd op de Zorgstandaard Angststoornissen. Omdat er geen geen gouden standaard is voor het behandelen van therapieresistente angststoornissen, bestaat gebruikelijke zorg vaak uit CGT en/of medicatie, maar het mag ook elke andere vorm van behandeling zijn die wordt aangeboden door de deelnemende centra. Er zijn geen restricties aan het type gebruikelijke zorg, zolang het geen schematherapie betreft. De inhoud van de gebruikelijke zorg wordt bijgehouden.

Schematherapie is opgenomen in de multidisciplinaire richtlijnen van de
behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en is veilig en effectief.
Schematherapie wordt in de reguliere zorg toegepast voor verscheidene
psychische stoornissen, ook bij kwetsbare doelgroepen (zoals mensen met een
borderline persoonlijkheidsstoornis). Wij verwachten dus dat het volgen van
schematherapie minimale risico's met zich meebrengt, gebaseerd op eerder
onderzoek. Schematherapie kan wel emotionele reacties teweeg brengen, vooral
aan het begin van de behandeling en tijdens exposure. Deze emoties zijn echter
noodzakelijk om blijvende veranderingen te bewerkstelligen en de patiënt zal
worden bijgestaan door de therapeut gedurende moeilijke momenten. Er zal ook
een naaste worden uitgenodigd aan het begin van de therapie, om de patiënt en
de naaste te informeren over wat er verwacht kan worden van schematherapie en
hoe ze het best kunnen omgaan met emoties gerelateerd aan de therapie. Bij
beide condities wordt gevraagd van participanten dat ze aan verschillende
vragenlijsten en interviews deelnemen, wat een tijdsinvestering van totaal 9.5
uur, verspreid over 3 jaar, betreft. Patiënten vinden het mogelijk moeilijk om
deel te nemen aan de vragenlijsten en interviews, omdat ze hierbij
geconfronteerd worden met hun (angst)symptomen. Patiënten mogen daarom tijdens
de meetmomenten pauzes nemen waar nodig, of de meetmomenten afmaken op een
ander moment. Patiënten krijgen ook een financiële compensatie voor het
invullen van de vragenlijsten (maximaal 15 euro per vragenlijst). Ook kan de
therapeut en/of de hoofdonderzoeker (klinisch psycholoog) en/ of de promovendus
(basispsycholoog) ondersteuning bieden waar nodig. Gebruikelijke zorg is de
standaard zorg, en er worden dus ook minimale risico's verwacht.