Vacuum ondersteunende sluiting versus directe wondsluiting met redoncatheters voor de behandeling van mediastinitis: een prospectieve studie

Mediastinitis na hartchirurgie is een relatief frequente and ernstige
complicatie die geassocieerd is met een hoge morbiditeit, mortaliteit and
kosten. De incidentie in grote studies ligt rond de 1%.
De conventionele behandeling van dit type mediastinitis bestaat uit een
chirurgisch debridement en open wond heling of reconstructie met een
pectoralis- of omentumplastiek. Vacuum geassisteerde sluiting (VAC) werd in
1997 beschreven als nieuwe techniek voor de behandeling van mediastinitis om
secundaire sluiting te voorkomen. Verschillende retrospectieve studies hebben
deze techniek geevalueerd en vergeleken met de conventionele behandeling. Een
significant verbeterde outcome werd gezien na VAC therapie. Sjogren
concludeerde na een analyse van 101 patienten dat VAC heeft geresulteerd in een
significant lagere 90-dagen mortaliteit en een betere overleving in
vergelijking met de conventionele benadering. In twee andere series van 42 en
68 patienten werd eenzelfde perioperatieve mortaliteit, kortere wondheling en
ziekenhuisopname, hogere vrijheid van positieve mediastinale kweken en sneller
dalende CRP waarden gerapporteerd. In tegenstelling hiermee werden gesloten
drainagesystemen zoals redondrains of continue drainage voorgesteld als
alternatieve methoden voor de conventionele methode en VAC therapie. Gesloten
drainagesystemen hebben als doel om adequate wonddrainage en snellere
wondheling te bereiken om bovendien meer comfort te leveren aan de patient.
Twee retrospectieve studies hebben laten zien dat redondrainage beter is dan
continue drainage. Redondrainage leidt tot minder falen van de behandeling,
kortere opnametijd, lagere incidentie van superinfecties en lagere mortaliteit.
Momenteel zijn VAC therapie en redondrainage breed geaccepteerde methoden voor
de behandeling van mediastinitis. Het is echter onbekend welke techniek het
meest effectief is. Onze hypothese is dat redondrainage leidt tot snellere
wondheling en een kortere ziekenhuisopname. Daarom stellen we prospectief
gerandomiseerde trial voor die beide technieken met elkaar vergelijkt.

Momenteel zijn VAC therapie en redondrainage breed geaccepteerde methoden voor
de behandeling van mediastinitis. Het is echter onbekend welke techniek het
meest effectief is. Onze hypothese is dat redondrainage leidt tot snellere
wondheling en een kortere ziekenhuisopname. Daarom stellen we prospectief
gerandomiseerde trial voor die biede technieken met elkaar vergelijkt.

Opzet: prospectief, gerandomizeerd, open
Duur: voor elke patient 5 jaar
Verwachte studieduur: 2,5 years (totale studieduur: 7,5 jaar): de
inclusieperiode loopt van 01-07-2007 tot 01-01-2010; de studie zal 5 jaar later
(01-01-2015) eindigen.

Stroomdiagram:
1. diagnose mediastinitis volgens CDC* criteria: tenminste 1 van de 3 criteria
is voldoende voor de diagnose mediastinitis:

(1) organisme geisoleerd uit het mediastinaal weefsel of vocht verkregen bij
naaldaspiratie of bij chirurgie OF
(2) macroscopische verdenking op mediastinitis bij chirurgie OF verdenking bij
histopathologisch onderzoek OF
(3) 1 of meer van de volgende symptomen: koorts (> 38° C), thoraxpijn, of
sternuminstabiliteit EN
1 of meer van de volgende: pus uit het mediastinum, positieve bloedkweek of
mediastinumkweek, brede mediastinumfiguur op de thoraxfoto

2. informed consent

3. QOL: Vragenlijst op dag 0 (voor de operatie), 7 en 21

4. operatie: debridement en kweken

VAC group: open laten gedurende 24 uur, dan VAC plaatsen
(witte spons: rechtstreeks op het hart; zwarte spons: op andere weefsels), 125
mmHg zuigkracht
Redon groep: onmiddellijk sluiten sternum en huid, redons (dikste: 15 mm): 1
presternaal, minimaal 4 redons in alle open ruimtes/pockets

5. CRP en leucocytes: 3 x/week

6. Kweken of Redonpot (Redongroep) of wond (VAC groep): 2 x/week**

7. antibiotica: peroperatief starten na overleg microbioloog, continueren en
beeindigen na overleg microbioloog

8. postop wondzorg en behandeling alsmede beeindiging van de behandeling onder
supervisie van A. Yilmaz (533)

9. Twee en vijf jaar: telefonisch (overlevingsmeting)
* Centers of Disease Control
** Aankoppelen van de Redonpotten en de wondzorg moet strikt STERIEL gebeuren

Vacuum-Assisted Closure (VAC) versus Gesloten Drainage met Redon Catheters

waarschijnlijk leidt de te testen techniek (gesloten drainage met redon
catheters) tot een snellere genezing en ontslag.