Haalbaarheidsstudie van uitwendige bestraling gevolgd door high-dose rate endorectale brachytherapie in inoperabele rectum carcinoom patiënten

Voor nieuw gediagnosticeerde patiënten met een rectumcarcinoom, die medisch
inoperabel zijn of chirurgie weigeren, is er geen definitief behandelschema
voor wat betreft de radiotherapie. De behandeling kan variëren van afwachten
tot schema*s variërend van 8 Gy in 1 of 2 fracties, tot 50 Gy in 25 fracties.
Een veelgebruikt schema is ook 45 Gy in 25 fracties. Tot voor kort, was curatie
door radiotherapie alleen slechts mogelijk wanneer endocavitaire radiotherapie
werd gebruikt in T1N0 tumoren, of gecombineerd met uitwendige bestraling in T2
of T3 tumoren. In eerdere studies werd de dosis gespecificeerd op het
tumoroppervlak of op 0.5 of 1 cm van het oppervlak. Het was derhalve alleen
mogelijk oppervlakkige tumoren met brachytherapie te behandelen.
De beschikbaarheid van een flexibele catheter met meerdere kanalen, tesamen met
de high dose rate brachytherapie (HDRBT), opent nieuwe mogelijkheden. Tot op
heden is deze techniek echter alleen toegepast in de neoadjuvante setting,
waarbij de patiënten na de bestraling geopereerd zijn. Er is nog zeer beperkte
ervaring met inoperabele patiënten. Het grote verschil hierbij is dat het
bestraalde weefsel niet verwijderd zal worden middels een operatie. Derhalve is
het doel van deze studie om de haalbaarheid en effectiviteit van HDRBT in
patiënten met een rectumcarcinoom die niet geopereerd worden, te evalueren.
Door het gebruik van HDRBT zal het mogelijk zijn een hogere dosis toe te
dienen, terwijl de dosis voor de omliggende structuren beperkt zal zijn.

Het bepalen van de haalbaarheid en de maximaal getolereerde dosis bij high dose
rate brachytherapie (HDRBT) van het rectum na uitwendige bestraling (EBRT) in
rectum carcinoom patiënten die medisch inoperabel zijn of een operatie weigeren.
-Het bepalen van de incidentie en ernst van acute en late toxiciteit van EBRT
gevolgd door HDRBT
-Het bepalen van de sfincter functie na afloop van de behandeling
-Het bepalen van de klinische response van EBRT gevolgd door HDRBT

Haalbaarheidsstudie volgens een fase I ontwerp. Multicenter studie met een
geplande sample grootte van 30 patiënten. Patiënten worden behandeld met EBRT,
gevolgd na 4-6 weken door brachytherapie in de vorm van 3 applicaties met een
flexibele cathether met meerdere kanalen.

Brachytherapie
De volgende regels gelden bij de dosisescalatie. Een dosis limiterende
toxiciteit (DLT) is gedefiniëerd als een proctitis >= grade 3 volgens de
criteria van CTCAE versie 3.0.

Indien 0/6 of 1/6 patiënt DLT vertoont:
- Dosis escalatie naar volgende dosis niveau
Indien 2/6 patiënten DLT vertonen:
- Breidt dosislevel uit naar 9 patiënten
- Indien geen verdere DLT, dosisescalatie naar volgende dosis niveau
- Indien 1 of meer verdere DLT*s, (i.e. 3 of meer uit 9 patiënten),
dan wordt dit dosislevel beschouwd als het maximum gegeven dosislevel
Indien > 2/6 patiënten DLT vertonen:
- Dit dosislevel wordt beschouwd als het maximum gegeven dosislevel en
3 extra patiënten zullen worden geïncludeerd in het level één niveau onder het
maximum gegeven dosislevel.

Het maximum gegeven dosis level is de dosis waarbij >= 3/6 or >= 3/9 patiënten
een DLT hebben ervaren. Eén dosislevel onder het maximum gegeven dosis niveau
zal worden beschouwd als de aanbevolen fase II dosis.

Dosis level Dosis per fractie HDRBT Minimum aantal patiënten
-1 3x4 Gy (12 Gy totaal) 0
1 (start level) 3x5 Gy (15 Gy totaal) 6
2 3x6 Gy (18 Gy totaal) 6
3 3x7 Gy (21 Gy totaal) 6
4 3x8 Gy (24 Gy totaal) 6

Dosis voorschrift uitwendige bestraling: 39 Gy wordt gegeven in 13 fracties van 3 in 21 dagen Na 6 weken wordt een MRI gemaakt en indien: > tumor <= 2 cm, patiënt wordt behandeld met brachytherapie;dosisspecificatie op diepste punt van de tumor > tumor > 2 cm, patiënt wordt behandeld met brachytherapie, maar de dosis wordt gespecificeerd op 2 cm van het oppervlak Hierna volgt brachytherapie met dosisescalatie volgens het schema zoals onder studie design beschreven.

Patiënten zullen 3 fracties high dose rate brachytherapie ondergaan, na
voorafgaande uitwendige bestraling. Deze behandeling geeft een verhoogd risico
op acute proctitis, welke meestal in 1-2 maanden zal herstellen. Er is echter
enig risico dat een chronische proctitis, gepaard gaande met bloed en
slijmverlies optreedt.
Het voordeel voor de patiënt bestaat eruit dat er een meer radicale behandeling
wordt gegeven, waarbij er een grotere kans is dat er een complete respons
optreedt.