Preventie van psychose met cognitieve gedragstherapie bij hulpzoekende jonge mensen met een hoog risico op het ontwikkelen van een psychose.

Schizofrenie heeft in 80 procent van de gevallen een ongunstig beloop. Deze
patiënten zijn of chronisch psychotisch of hebben een recidiverend beloop. De
terugvallen brengen hoge kosten met zich mee door meerdere ziekenhuisopnamen en
voortdurende zorg. De cognitieve beperkingen en negatieve symptomen leiden tot
werkloosheid bij meer dan 80 procent van de patiënten en een ongehuwde staat en
weinig kinderen. Vorafgaand aan de eerste episode hebben 80 tot 90 % van de
patiënten symptomen eravren die toenamen in ernst over een periode van 1 tot 2
jaar; de zogeheten prodromale fase.
Prospectieve longitudinale onderzoeken tonen dat psychose-achtige ervaringen
PLEs) veel voorkomen onder de bevolking. Deze PLEs zijn voorbijgaand van aard
en ontaarden alleen in een floride psychose als zij persistent zijn en in
combinatie met andere risico factoren zoals urbanisatie, trauma of
cannabismisbruik.
Een aantal onderzoeken zijn verricht naar het detecteren van mensen in de
prodromale staat. Mc Gorry and collega's hebben operationele criteria
ontwikkeld om een group te detecteren van hulpzoekende jonge mensen met een
'at risk mental state' (ARMS). Een ARMS brengt een hoog risico op het
ontwikkelen van een psychose op korte termijn.
Deze ARMS groep is verdeeld in subgroupen. De eerste groep heeft een genetische
kwetsbaarheid. Als een persoon steeds minder sociaal gaat functioneren en een
eerste graads verwante heeft schizofrenie of de persoon zelf heeft een
schizotypische persoonlijkheid, dan heeft de persoon een ARMS. Deze groep vormt
ongeveer 15% van de ARMS groep. Een andere ongeveer even grote groep wordt
gevormd door mensen die Brief Limited Interval of Psychotic Symptoms (BLIPS)
hebben ervaren. Deze voorbijgaande psychotische symptomen duurden minder dan
een week. De grootste subgroup van ongeveer 70 % wordt gevormd door de groep
met subklinische symptomen. Deze groepen kunnen beschouwd worden als
verschillende endofenotypen en genotypering kan mogelijk prognostische waarde
hebben. De ARMS groep ontwikkelt een psychose in 13 tot 54 procent van de
gevallen binnen een jaar. De gemiddelde transitieratio is 37 procent in een
jaar. The ARMS group bevat dus veel laat prodromale patienten. The CIDI
psychose sectie kan ook een ARMS groep met hoge transitieratios vast stellen.
Twee PLEs op de CIDI met een emotionele stoornis heeft een transitieratio van
40 procent. Op grond van deze bevindingen werd de vraag gesteld of er een
effectieve interventie ontwikkeld kan worden om psychose te voorkomen of uit te
stellen.

Drie innovatieve onderzoeken zijn verricht. De Melbourne studie vergeleek
needs-based intervention met een combinatie van lage dosering risperidone (1.3
mg/d) and CBT (n=67). De resultaten waren dat that 35% van de needs-based
intervention een psychose ontwikkelde versus 10% in the risperidone plus CGT
groep. De Manchester trial vergeleek treatment as usual (TAU) met CGT (n=58).
In de TAU groep ontwikkelde 26% een DSM-IV psychose, terwijl de CGT groep
slechts 6 % transities naar psychose kende. De Kopenhagen trial vergeleek
geïntegreerde behandeling met standardzorg (n=79). Na 12 maanden was 33%
gediagnosticeerd met een psychotische stoornis in het schizofrenie spectrum in
de standard zorg groep en 8% in de geïntegreerde behandelgroep. Dit zijn
bemoedigende resualtaten op de korte termijn. De Relatieve Risico Reductie
(RRR) varieerde van 46% tot 78% bij 9 tot 12 maanden follow-up. De Kopenhagen
studie toonde een twee jaar follow-up RRR van 48%. De drie jaar follow-up van
de Manchester trial toonde een RRR van 34%, maar niet langer statisch
significant.

Aangezien persistentie van PLE een risicofactor voor psychose is, kan het
verminderen van deze risico factor de transitie naar een toekomstige psychose
verminderen. Op dit moment zijn CGT en andere psychologische interventies in
staat om het risico op psychose te verminderen op korte termijn. Hoewel dit
slechts uitstel is voor een deel van de patienten, is een gezondheidswinst van
een jaar of meer een belangwekkende bevinding bij een vernietigende aandoening
zoals schizofrenie.

De specificiteit van de interventie is nog onbekend. Melbourne combineerde CGT
met anti-psychotische medicatie, waardoor de relatieve bijdrage van elke
interventie onduidelijk blijft. De Kopenhagen studie bestond uit een heel
pakket van interventies. Een replicatie van de Manchester studie lijkt de beste
optie. De interventie heeft de grootste effect sizes die tot dus ver
gerapporteerd zijn en is gericht op denkstijlen die de basis vormen van de
psychose in ontwikkeling. Er is een protocol in een handleiding beschreven.

Dit onderzoek beoogt het aantal mensen dat een eerste psychose doormaakt te
verminderen in een groep mensen met een verhoogd risico daarop. Dit wordt
gedaan door een gespecialiseerde cognitive gedragstherapie.

Andere doelstellingen zijn:
1) Implementatie van screening van alle mensen in de leeftijd van 18 tot 35
a. die psychotherapeutische behandeling vragen bij de ambulante hulpverlening
van Den Haag (PsyQ) en
b. die verwezen worden naar een gespecialiseerde kliniek met de verdenking op
de ontwikkeling van een psychose met de Prodromal Questionnaire.
2) Implementatie van het CAARMS interview in de standaardzorg in Den Haag en
Amsterdam om onderscheid te maken tusssen below threshold ARMS, ARMS en
psychose.
3) Implementatie van een CGT interventie die speciaal toegerust is om ARMS
patienten met een co-morbide stoornis te behandelen.
4) Testen van de afname van persisterende PLEs over een 18 maanden periode.
5) Testen van de transitieratio's van verschillende genotypes
6) Ontwikkelen van materialen en trainingspakketten om de disseminatie te
bevorderen naar aandere ggz instellingen.

Alle opeenvolgende verwijzingen naar de ambulante GGz van Den Haag in de
leeftijd van 18 tot en met 35 jaar en de verwijzingen van de ambulante ggz naar
de gespecialiseerde Adolescentenkliniek in de leeftijd van 18 tot en met 35
jaar worden gescreend met de Prodromal Questionnaire. In de bevolking is de
prevalentie van één psychotisch kenmerk ongeveer 17 procent. In de hulpzoekende
populatie is deze prevalentie hoger en wordt geschat op 25 procent. De
prevalentie van ARMS wordt geschat op 3.5 procent. Dit is een conservatieve
schatting, want Yung vond dat 29 procent van de algemene hulpzoekende populatie
in de leeftijd van 14 tot 25 jaar voldeed aan de ARMS criteria. Gedurende twee
jaar zullen ongeveer 6000 mensen in de bedoelde groep zich aanmelden voor hulp
bij PsyQ. Ongeveer 1500 mensen zullen minstens één psychotisch kenmerk
rapporteren. 210 zullen een ARMS conditie hebben plus een co-morbide stoornis.
Deze groep zal gevraagd worden aan de studie deel te nemen. De
Adolescentenkliniek heeft ervaring met de screening van mensen met een ARMS met
de DUPS studie.

In de geselecteerde groep zal de transitieratio ongeveer 35 procent zijn over
een periode van 18 maanden en ongeveer 40 procent zal persisterende PLEs
hebben. De interventie tracht een reductie van transitie te bereiken van 17
procent en de persistentie te verminderen naar 20 procent.

De meetinstrumenetn zijn gematched met de EDIE-2 trial. Dit is een
vergelijkbare studie in Groot-Brittanie in Manchester, Birmingham, Glasgow,
Cambridge en Norfolk. Dit stelt ons in staat de resultaten van de GB trial en
de Nederlandse trial te vergelijken. Voor bepaalde analyse kunne data bestanden
gecombineerd worden om een grotere power te verkrijgen. Er wordt toestemming
gevraagd bij de sponsor van de GB studie die eigenaar is van de data.

Power calculatie:
De enige studie die een hulpzoekende populatie onderzocht vond een transitie
van 24 procent in 12 maanden. We baseren onze power calculatie op een verwachte
transitie van 35 procent over 18 maanden. Om conservatief te blijven verwachten
we een 50% reductie in de transities, hetgeen kleiner is dan de gerapporteerde
reducties. Het sample dat we nodig hebben voor een 2-zijdige test of the
proportions with an alpha of .05 and a power of .80 is 2 x 93 voor de reductie
van de transitieratio van 35 procent tot 17 procent over een 18 maanden
periode. Met 20 procent drop-out over 12 maanden, moeten we 240 personen
includeren in de studie. De weigerratio wordt klein geschat zoals het geval was
bij de studie in Manchester, aangezien mensen al uit zichzelf hulp zoeken en nu
een aanvullend aanbod krijgen. Beide research sites (Den Haag en Amsterdam)
recruiteren 60 mensen met een ARMS per jaar.

Randomisatie: The inclusieperiode stopt nadat 240 mensen met informed consent
deelnemen aan het onderzoek. Deze deelnmers worden gerandomiseerd over
standaardzorg en standaardzorg plus de experimentele behandeling.

Tijdsplanning:
Maanden 0 tot 2: Voorbereiding van de sites. Training van de CAARMS raters.
Training van de therapeuten in het CGT protocol.
Maanden 3 tot 26: Inclusie van de patienten. 6 maanden interventiefase en 18
maanden follow-up sinds inclusie.
Maanden 27 tot 44: Laatst behandelingen en follow-up metingen.
Maanden 45 tot 48: Analyse en verslaglegging.

De effectieve interventie is de Nederlandse vertaling van het protocol zoals dat ontwikkeld is door French en Morrison en dat effectief is gebleken in onderzoek. Een kopie van het boek is toegevoegd bij de aanvraag. Dit is een formulering gebaseerde vorm van CGT gericht op het reduceren van symptomen en het normaliseren van psychose-achtige ervaringen en het voorkomen dat een catastroferende interpretatie post gaat vatten. Een dergelijke appraisal is de volgende stap op de weg naar een floride psychose.

N.v.t.