Een gerandomiseerde placebo gecontroleerde studie naar de toegevoegde waarde van D-cycloserine aan exposure therapie bij patiënten met een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS).

Ongeveer 75% van de bevolking maakt een trauma mee gedurende zijn of haar
leven. Sommige mensen die slachtoffer zijn van een trauma, zoals een
verkrachting of een auto-ongeluk, kunnen dit niet goed verwerken en ontwikkelen
een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). De incidentie is afhankelijk van
het soort trauma, maar grofweg gezegd ontwikkelt 10% van iedereen die een
trauma meemaakt een PTSS. PTSS patiënten hebben herbelevingen,
vermijdingsgedrag, en ze hebben een verhoogd spanningsniveau. Dit leidt tot
allerlei problemen bij het dagelijks functioneren, zoals verminderde
concentratie, verzuim van werk, verminderd sociaal functioneren, en een slechte
geheugenfunctie. De meest effectieve behandeling is exposure, een cognitief
gedragstherapeutische interventie. Deze exposure behandeling is dan ook in de
nationale én internationale richtlijnen als PTSS behandeling van eerste keus
aangemerkt (Zie Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003). PTSS
patiënten worden tijdens deze behandeling blootgesteld aan allerlei stimuli die
verbonden zijn met het trauma. Zo gaan ze bijvoorbeeld terug naar de plaats van
het ongeluk, halen herinneringen aan het trauma op, en leren anders te denken
over wat hen overkomen is. Het achterliggende proces van deze behandeling is
extinctie, dat wil zeggen dat men leert om te wennen aan de angst, waardoor de
angst afneemt. Het is een effectieve behandeling voor veel patiënten.
Echter, ondanks de effectiviteit van de behandeling, knappen sommige
patiënten (25%) niet of niet helemaal op, en blijven dus restsymptomen houden.
Anderen haken vroegtijdig af (20%). Al met al heeft de behandeling een goed
resultaat voor ongeveer de helft van de patiënten. Voor de andere helft heeft
het geen of slechts een beperkt effect. In het huidige onderzoek willen we de
behandeling van PTSS verbeteren door een middel toe te voegen aan de exposure
therapie, D-cycloserine. D-cycloserine is van oorsprong een antibioticum dat
werd voorgeschreven aan patiënten met tuberculose, in een dosering van 1000 mg
per dag. Uit allerlei dieronderzoek, maar ook bij de behandeling van
angststoornissen is gebleken dat het middel een faciliterende werking zou
kunnen hebben bij leerprocessen zoals extinctie. Extinctie is het basisprincipe
achter de psychologische exposure behandeling. D-cycloserine zou dus gebruikt
kunnen worden als middel om het effect van de exposure behandeling te
verbeteren. Het is geen geneesmiddel op zich, maar puur een faciliterend middel
bij een psychologische exposure behandeling. Omdat het geen geneesmiddel op
zich is, hoeven patiënten het niet dagelijks te gebruiken, maar alleen
voorafgaand aan de wekelijkse exposure sessies op de angstpolikliniek. In deze
toepassing is D-cycloserine werkzaam in zeer lage doseringen (50 mg per keer,
per week), en kent geen of weinig bijwerkingen. Er zijn dus ook geen
verslavende effecten van het middel of ontwenningsverschijnselen bij het
stoppen. D-cycloserine wordt momenteel wereldwijd onderzocht bij diverse
stoornissen en als een belangrijk innovatief middel beschouwd.

Doel van het onderzoek is om vast te stellen of het toevoegen van D-cycloserine
aan de exposure therapie een toegevoegde waarde heeft wat betreft het
behandeleffect, en als zodanig de bestaande behandeling te verbeteren.

Het design is gerandomiseerd en placebo gecontroleerd, en voldoet qua opzet en
uitvoering aan alle eisen die aan een goed gerandomiseerd onderzoek worden
gesteld volgens de zgn. CONSORT Statements. Deelnemers aan het onderzoek zijn
72 PTSS patiënten die zich aanmelden voor behandeling bij de Angstpolikliniek
van de GGz Nijmegen, en na een uitgebreid schriftelijke en mondelinge
informatie over het onderzoek hun toestemming verlenen. Deze patiënten zijn
slachtoffer van diverse trauma*s, zoals overvallen en geweld, seksueel
misbruik, zoals incest en verkrachting, en verkeersongevallen. Patiënten worden
behandeld met een protocollaire exposure behandeling van 8 tot 12 sessies (Van
Minnen & Arntz, 2004). Patiënten worden gemeten voor en na de behandeling en -
om de effecten op lange termijn te kunnen bepalen - nogmaals na 3, 12 en 24
maanden. Het primaire effect op de afname van de PTSS symptomen wordt
vastgesteld aan de hand van een Klinisch Interview voor PTSS (K.I.P., Hovens et
al., 2004). Naast PTSS symptomen wordt ook onderzocht wat het effect is op
angst en depressieve klachten en op algeheel functioneren, en wordt expliciet
gekeken naar het niveau van functioneren in het dagelijkse leven, op sociaal,
werk, geheugen en slaapgebied bij afsluiting van de behandeling. Ook wordt
gekeken naar de emotionele belasting van de behandeling.
De tijdsbelasting van het onderzoek voor patiënten is relatief laag
omdat veel meetinstrumenten al worden afgenomen als care as usual. Patiënten
ontvangen voor hun deelname een vergoeding van hun reiskosten en een kleine
vergoeding. Omdat er slechts een geringe dosering van het middel wordt
toegediend en laagfrequent, en er weinig bijwerkingen van het middel te
verwachten zijn, is het risico van dit onderzoek in onze optiek laag te noemen.
Het onderzoek is ingediend bij de Ethische Commissie van UMC St.
Radboud/Radboud Universiteit Nijmegen.
Het onderzoek zal in totaal ongeveer vier jaar in beslag nemen. De
eerste twee jaar zullen gebruikt worden om patiënten te includeren in de studie
en ze te behandelen, en zijn dan ook het meest intensief. De laatste twee jaar
zullen gebruikt worden voor het vaststellen van de lange termijn effecten in
follow-up metingen.

De interventie bestaat voor alle patiënten uit een geprotocolleerde psychologische interventie, exposure therapie voor PTSS gedurende 8 tot 12 weken. Tijdens de exposure behandeling worden patiënten blootgeteld aan imaginaire herinneringen aan hun traumatische gebeurtenis. De helft van de patiënten krijgt voorafgaand aan elke behandelsessie D-cycloserine (50 mg), de andere helft een placebo.

De tijdsbelasting van het onderzoek voor patiënten is relatief laag omdat veel
meetinstrumenten al worden afgenomen als care as usual. Patiënten ontvangen
voor hun deelname bovendien een vergoeding van hun reiskosten. Omdat er slechts
een geringe dosering van het middel wordt toegediend en laagfrequent, en er
weinig bijwerkingen van het middel te verwachten zijn, is het risico van dit
onderzoek in onze optiek bijzonder laag te noemen.