Cognitieve gedragstherapie voor depressie voor jeugdigen

Depressie is één van de meest voorkomende psychische stoornissen onder kinderen
en adolescenten. Prevalentiecijfers lopen uiteen van 2% tot 8% (AACAP, 1998;
Birmaher e.a., 1998; De Wit & Kroesbergen, 1992). Cumulatieve
prevalentiecijfers liggen rond de 35% voor vrouwen en 19% voor mannen bij het
bereiken van het achttiende levensjaar (Lewinsohn & Clarke, 1999). Deze cijfers
nopen tot het ontwikkelen van effectieve behandelingen van depressie bij
jeugdigen. In 2005 zijn richtlijnen verschenen van *The National Institute for
Clinical Excellence* (NICE) ten aanzien van psychologische behandelingsvormen
van depressie bij kinderen en adolescenten (zie voor een samenvatting Murray &
Cartwright-Hatton, 2006). Deze richtlijnen stellen dat binnen de evidence-based
behandelingen (behandelingen waarvan de effectiviteit is aangetoond in
gerandomiseerde en gecontroleerde studies) individueel aangeboden cognitieve
gedragstherapie (CGT), interpersoonlijke psychotherapie en kortdurende
gezinstherapie geïndiceerd zijn voor de behandeling van (matige en ernstige)
depressie bij kinderen en adolescenten.

CGT bij kinderen en adolescenten is in de regel op te splitsen naar een operant
en een cognitief deel. Het operante deel is geïnspireerd op het werk van
Lewinsohn e.a. (1984) en van Martell e.a. (2001), en bestaat uit het laten
toenemen van plezierige activiteiten die voldoening geven voor de depressieve
jeugdige, het oefenen van sociale vaardigheden, en het aanleren van
probleemoplossende vaardigheden. De inhoud van het cognitieve deel van de
behandeling is minder strikt gedefinieerd in de literatuur. In veel protocollen
wordt gebruik gemaakt van het opsporen en uitdagen van negatieve gedachten
volgens de methode beschreven door Beck e.a. (1979). Maar ook elementen uit de
rationeel emotieve therapie (Ellis, 1962) en het verbeteren van
copingvaardigheden vallen onder de noemer *cognitief*.

Onderzoek naar de effectiviteit van CGT voor depressie bij kinderen en
adolescenten is gestart in het begin van de jaren tachtig in de vorm van
gevalsbeschrijvingen (zie bijvoorbeeld Frame e.a., 1982; Petti e.a., 1980).
Deze gevalsbeschrijvingen waren de opmaat voor gerandomiseerde en
gecontroleerde studies naar de effectiviteit van CGT bij kinderen en
adolescenten die later werden uitgevoerd (zie bijvoorbeeld Reynolds & Coats,
1986; Stark e.a., 1987; Lewinsohn e.a., 1990; Lerner & Clum, 1990; Kahn e.a.,
1990; Vostanis e.a., 1996; Wood e.a., 1996). Een meta-analyse waarin de
onderzoeksgegevens van de genoemde studies zijn samengenomen heeft laten zien
dat CGT middelmatig effectief is (effect size: d=0.68) in het verminderen van
depressieve symptomen bij adolescenten en dat de lange termijn effecten gunstig
zijn (Reinecke e.a., 1998). De effectiviteit van CGT kan wellicht verbeterd
worden door de ouders in de behandeling te betrekken.

Eén van de aanbevelingen van NICE voor toekomstig onderzoek is het vergelijken
van de effectiviteit van verschillende psychologische therapievormen. Er is in
het bijzonder behoefte aan onderzoek dat de ouders betrekt in de behandeling
(Birmaher e.a., 1996; Kaslow & Racusin, 1994). In dit onderzoeksvoorstel wordt
een pilotstudie beschreven (in voorbereiding op een groter op te zetten
gerandomiseerde en gecontroleerde studie), waarin een individuele cognitieve
gedragstherapie wordt vergeleken met cognitieve gedragstherapie waarbij de
ouders betrokken worden. De ouders worden betrokken middels het concept van
emotie coaching (Gottman, 1997). De belangrijkste primaire doelen van deze
studie zijn tot verdere verfijning van de beide protocollen te komen alsmede op
basis van de gevonden resultaten een powerberekening uit te voeren voor het
bepalen van de steekproefomvang voor een multi-center trial die zal volgen op
deze pilot. Daarnaast zal worden nagegaan (secundair doel) in hoeverre de beide
CGT varianten tot afname van depressieve symptomen leiden en in hoeverre
veranderingen in procesvariabelen (variabelen waar de therapie op aangrijpt)
optreden. Opgemerkt dient te worden dat door het kleine aantal deelnemers in
deze pilotstudie de onderzochte veranderingen op de verschillende variabelen
puur beschrijvend (en niet toetsend) worden weergegeven.

Deze studie betreft een interventie studie waarin jeugdigen gediagnosticeerd
met een depressieve stoornis in de leeftijd van 10 tot en met 17 jaar op basis
van randomisatie worden toegewezen aan de individuele CGT of individuele CGT
aangevuld met emotie coaching voor de ouders. Random toewijzing aan één van de
condities geschiedt na het ontvangen van informatie en het verkrijgen van de
schriftelijke toestemming van de jeugdige en de ouders. Aangezien het effect
van toevoeging van emotie coaching mogelijk kan afhangen van de leeftijd van de
jeugdige wordt gekozen voor stratificatie op leeftijd. Jeugdigen worden
ingedeeld in twee groepen: 10 tot en met 12 jaar en 13 jaar tot en met 17 jaar.
De randomisatie zal zo worden uitgevoerd dat binnen elk van de twee
leeftijdsgroepen de helft van de deelnemers de individuele CBT en de andere
helft de familie CBT krijgt toegewezen. Bij alle deelnemers vindt een
voormeting, nameting en twee follow-up metingen plaats.

De opbouw van zowel de individuele CGT als de familie CGT is afgeleid van het volwassenenprotocol (Boelens, 2004). Beide CGT varianten zijn aangepast aan de belevingswereld van (oudere) kinderen en adolescenten in de leeftijd van 10 tot en met 17 jaar. Beide varianten bestaan uit 12 sessies met het kind waarbij de eerste zes sessies besteed zullen worden aan operante technieken (toename plezierige activiteiten, oefenen sociale vaardigheden) en de overige zes sessies aan cognitieve technieken volgens de methode Beck (Beck e.a., 1979), waarbij negatieve gedachten worden opgespoord en uitgedaagd op een manier die aansluit bij (oudere) kinderen en adolescenten. Er is ook ruimte om angstige cognities op te sporen en uit te dagen. In de laatste fase van de behandeling wordt stil gestaan bij de mogelijkheden om terugval naar de depressieve episode zo gering mogelijk te maken en te houden. Ouders worden drie keer met de jeugdige gezien: tijdens de eerste, de zesde en de laatste sessie. In de CGT met emotie coaching worden de ouders vier keer gezien apart van de jeugdige. Daarnaast worden de ouders samen gezien tijdens de eerste, zesde en laatste sessie. De sessies waarin de ouders apart worden gezien zullen worden besteed worden aan emotie coaching. In de eerste sessie zal een meta-emotie interview worden afgenomen wat tot doel heeft om bewust te worden van eigen emoties. In de overige sessies wordt ingegaan op het adequaat leren reageren en omgaan met de emoties van het kind. Alle sessies zullen met toestemming van de jeugdige en ouders op band worden opgenomen om na te gaan in hoeverre het protocol wordt nageleefd. Elke sessie kent huiswerk. Beide behandelprotocollen zijn inmiddels door een werkgroep bestaande uit therapeuten met ruime klinische ervaring kritisch bekeken.

De belasting is minimaal en de risico's zijn verwaarloosbaar.