Objectieve evaluatie van sedatie, pijn en delirium bij terminale patiënten in een verpleeghuis; pilot studie

Aan het eind van het leven wordt een grote variatie aan symptomen gezien. Onder
andere gaan pijn en delier/verwardheid vaak samen met het naderen van het
levenseinde.
De herkenning van pijn en delirium is bij verpleeghuisbewoners en terminale
patiënten vaak onvoldoende. Mede daarom zijn diverse hulpinstrumenten
ontwikkeld. De Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS) is een
veelbelovende observatieschaal om pijn te meten bij verpleeghuisbewoners met
een uitingsbeperking, waaronder terminale patiënten. Voor het herkennen van een
delier is een Nederlandse delierscore, Delirium Observation Screening (DOS)
schaal, ontwikkeld.

Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een
patiënt in de laatste levensfase. Het doel hierbij is het verlichten van het
lijden van de patiënt. Wanneer op gebruikelijke wijze gegeven
symptoombestrijding onvoldoende effect heeft en symptomen onbehandelbaar
blijken te zijn, is palliatieve sedatie een mogelijkheid. In Nederland wordt
geschat dat artsen in 10% van alle sterftegevallen per jaar terminale sedatie
toepassen. De meest genoemde redenen voor palliatieve sedatie zijn pijn,
dyspnoe en delier/onrust. De effectiviteit en veiligheid van palliatieve
sedatie zijn nauwelijks beschreven. Bovendien is het tot dusver niet
gebruikelijk palliatieve sedatie te objectiveren.

De diepte van sedatie kan bepaald worden met behulp van observatieschalen,
zoals de Ramsay score of met neurofysiologische monitoren. De meest en best
onderzochte monitor is de Bispectral index (BIS) monitor.
De toepassing van de BIS monitor in de palliatieve zorg is nog zeer beperkt
beschreven.

De herkenning en evaluatie van symptomen bij terminaal zieke (gesedeerde)
patiënten is niet zelden afhankelijk van de ervaring van de betrokken
verpleegkundigen of artsen. Tot dusver wordt niet of nauwelijks gebruik gemaakt
van objectieve methoden om de aanwezigheid en de ernst van symptomen vast te
stellen.

De herkenning en evaluatie van symptomen bij terminaal zieke (gesedeerde)
patiënten is niet zelden afhankelijk van de ervaring van de betrokken
verpleegkundigen of artsen. Tot dusver wordt niet of nauwelijks gebruik gemaakt
van objectieve methoden om de aanwezigheid en de ernst van symptomen vast te
stellen.
Het hoofddoel van deze studie is het bepalen van de validiteit van de BIS
monitor tijdens palliatieve sedatie. Een nevendoel is om bij terminale
patiënten in een verpleeghuis (waarbij palliatieve sedatie toegepast wordt) de
mate van comfort te monitoren. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de BIS
monitor en de Ramsay score als maat van de diepte van sedatie, de NRS en REPOS
als maat voor pijn, de DOS schaal als maat voor delier, een comfort schaal van
patiënt en naasten als algemene maat voor het comfort en een comfort schaal van
hulpverleners als expert mening.

Prospectieve observationele pilot studie

Parameters
- Gegevens uit medisch dossier: geboortedatum/(leeftijd), geslacht ,
opnamedatum, diagnose/morbiditeit, alle vaste en zonodig medicatie met dosering
en toedieningsvorm en elke medicatieverandering met datum en tijdstip, reden
voor sedatie, duur sedatie tot overlijden.
- Pijn: NRS/REPOS score. Op gezette tijden voor en tijdens sedatie. Bij
patiënten die zich verbaal goed kunnen uitdrukken wordt NRS gebruikt om pijn te
meten. Indien NRS onbetrouwbaar lijkt te worden, wordt ook REPOS gescoord.
Indien patiënten zich verbaal niet meer kunnen uitdrukken wordt alleen gescoord
aan de hand van de REPOS. Hulpverleners geven dagelijks een NRS voor de pijn
van de patiënt.
- Delirium: DOS score. Tijdens regulaire zorgmomenten driemaal in 24uur scoren.
- Comfort: Numeriek Rating Scale. Patiënt, naasten en hulpverleners geven elk
dagelijks een score van 0 (totaal geen comfort) tot 10 (optimale comfort) voor
de maat van comfort over die dag.
- Fysieke parameters. Dagelijks meten van ademhalingsfrequentie, regelmaat van
de ademhaling (normaal vs Cheyne Stokes) en hartfrequentie
- Sedatie: BIS waarden en Ramsay. Uitgangswaarde vóór sedatie: overdag
gedurende ca. 1uur en een maal *s nachts tijdens slapen. Continue monitoring
tijdens sedatie, met afgedekte monitor. Op gezette tijden Ramsay scoren.

Non-invasieve monitoring met behulp van sedatie-, pijn-, delirium-scores en BIS
monitoring. De proefpersoon wordt bijna dagelijks gedurende maximaal 15 minuten
bezocht om scores af te nemen en BIS sensor te vervangen of te controleren. Het
is mogelijk dat de BIS sensor lokaal irritatie veroorzaakt.