Individuele herevaluatie therapie Primaire Cardiovasculaire Preventie

De wijze van preventie van HVZ is al jaren in beweging. Werden in het verleden
de risicofactoren zoals hypertensie en hypercholesterolemie separaat behandeld,
steeds meer werd de trend om de risicofactoren voor HVZ in samenhang te
benaderen.
Als voorlopig sluitstuk van deze benadering is onlangs de NHG-standaard M84
Cardiovasculair risicomanagement verschenen (1). Deze NHG-standaard
onderscheidt bij de preventie van HVZ twee categorieën, te weten patiënten met
en patiënten zonder HVZ of DM2.

Binnen de Zorgcoöperatie Katwijk langs de Rijn U.A. werken de huisartsen en
praktijkondersteuners volgens een protocol aan de begeleiding en behandeling
van DM2. In de nabije toekomst wordt in samenwerking met de ziekenhuizen
gestreefd naar een project om te komen tot een geprotocolliseerde preventie van
HVZ bij patiënten met HVZ in de voorgeschiedenis (secundaire preventie).
Daarnaast is in mei 2007 door de Zorgcoöperatie een protocol opgesteld voor de
primaire preventie van HVZ bij patiënten (dus zonder HVZ of DM2). Hierbij werd
de eerdergenoemde NHG-standaard als basis gebruikt.

Een probleem dat bij de invoering van het nieuwe protocol voor primaire
preventie opdoemde was dat veel patiënten al medicamenteus behandeld worden
voor hypertensie en/of hypercholesterolemie, terwijl dit volgens de nieuwste
richtlijnen wellicht niet nodig en zelfs overbodig is. Als deze patiënten
kunnen worden geïdentificeerd, kan met hen de zin van continueren van de
medicatie worden besproken (2). Dit zal waarschijnlijk niet bij iedere patiënt
met overbodige medicatie leiden tot staken van de medicatie (die soms al
jarenlang ingenomen wordt).
Om te komen tot een voor huisarts en patiënten zo efficiënt mogelijke aanpak
van dit probleem is het nodig te weten welke patiënten bereid zijn tot een
herevaluatie van de noodzaak tot therapie, hoeveel patiënten een onnodige en
overbodige behandeling krijgen en wat de determinanten zijn van een geslaagde
poging de medicatie te stoppen.

Het doel van dit onderzoek is dan ook na te gaan hoeveel patiënten
medicamenteus worden behandeld in het kader van primaire preventie van HVZ,
patiënten bereid zijn een nieuwe risicoschatting willen ondergaan, hoeveel
patiënten hiervan (volgens de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement)
niet gebaat zijn bij medicatie, hoeveel patiënten met overbodige medicatie te
bewegen zijn de medicatie te staken en welke determinanten hierbij een rol
spelen. Daarnaast is een doel na te gaan hoeveel besparing in kosten deze
nieuwe risicoschatting oplevert.
Tenslotte worden eventuele *adverse events* nauwkeurig geregistreerd.

Stappenplan

Fase 1:
Door literatuuronderzoek en inbreng van de afdeling Public Health en
Eerstelijnsgeneeskunde van het LUMC is een lijst gemaakt van mogelijke
determinanten voor een geslaagde poging overbodige medicatie te staken (zie
bijlage A). Onder andere aan de hand hiervan is een onderzoeksformulier
ontwikkeld.
Er vindt een inventarisatie plaats van de patiënten van 25 tot 75 jaar zonder
HVZ en DM2 die medicamenteus worden behandeld in het kader van preventie van
HVZ (zie bijlage B).

Fase 2:
Gedurende anderhalf jaar worden geselecteerde patiënten zonder HVZ en DM2 die
medicamenteus worden behandeld in het kader van preventie van HVZ uitgenodigd
voor een consult bij de POH. De POH legt aan de hand van de uit te reiken
informatiefolder uit wat een eventuele herevaluatie inhoudt. Indien de patiënt
instemt met een herevaluatie vult deze het toestemmingsformulier in en wordt
een nieuw risicoprofiel gemaakt met een aangepaste risicoschatting (zie onder).
Aan de hand van deze aangepaste risicoschatting vindt een herevaluatie van het
nut van medicamenteuze therapie plaats door de POH.
Indien er bij de herevaluatie geen sprake blijkt te zijn van een verhoogd
risico op HVZ (dus <10%), maakt de POH voor de patiënt een afspraak met de
huisarts. De POH draait het onderzoeksformulier in tweevoud uit en vult deze
zoveel mogelijk in. Zij overhandigt één exemplaar aan de huisarts.
De huisarts bespreekt in een apart consult de uitkomst van de herevaluatie met
de patiënt en stelt voor de medicatie af te bouwen volgens een met de apotheek
besproken individueel afbouwschema.
De huisarts vult het onderzoeksformulier verder in en retourneert dit aan de
POH-er.
Tevens wordt een follow-up afgesproken (zie bijlage C).

Adverse events:
Deze mogelijke adverse events worden iedere maand ter beoordeling voorgelegd
aan een monitoringcommissie, bestaande uit Dr. E.P. Walma, huisarts te
Schoonhoven, en Afdeling Huisartsgeneeskunde, ErasmusMC, Rotterdam, Dr.
H.G.L.M. Grundmeijer, huisarts te Diemen, en Afdeling Huisartsgeneeskunde,
Amsterdam Medisch Centrum. De formulieren met eventuele adverse events worden
eens per twee weken aan de monitoringcommissie voorgelegd (geanonimiseerd, per
email). In geval van een ernstig adverse event gebeurt dit dezelfde dag. Indien
zich geen ernstige adverse events voordoen in de eerste drie maanden van het
project, worden na drie maanden de formulieren eens per maand voorgelegd,
eveneens in geval van een ernstig adverse event gebeurt dit nog dezelfde dag.

Deze monitoringcommissie beoordeelt in welke mate de meldingen gerelateerd
kunnen zijn aan het afbouwen c.q. stoppen met de medicatie.
Daarnaast heeft de commissie als taak om aan de hand van de incidentie of de
ernst van deze mogelijke adverse events zonodig het advies uit te brengen het
project te staken.

Schatting van de omvang van de populatie:
Over de deelnemende huisartspraktijken hebben ongeveer 1200 patiënten medicatie
in het kader van primaire cardiovasculaire preventie. Geschat wordt dat
ongeveer 300 van deze patiënten een stoppoging aangeboden kan worden na
herevaluatie.

Fase3:
Na fase 2 vindt in samenwerking met de afdeling Public Health en
Eerstelijnsgeneeskunde van het LUMC verwerking van de gegevens plaats en wordt
het eindrapport van dit project gepresenteerd in de vorm van een
onderzoeksartikel.


Aangepaste Risicoschatting

Gedurende fase twee worden alle patiënten gezien door de praktijkondersteuner.
Zij maakt een risicoschatting volgens de NHG-standaard met daarbij de volgende
kanttekeningen:
• Indien een patiënt niet behandeld wordt voor hypertensie, dan wordt de SBD
gemeten en gehanteerd bij de risicoschatting;
• Indien een patiënt reeds behandeld wordt voor hypertensie, dan wordt de SBD
waarop de risicoschatting wordt gebaseerd gesteld op 180 mmHg, tenzij te
achterhalen is wat de SBD was op het moment van starten met de medicatie;
• Indien een patiënt niet behandeld wordt voor hypercholesterolemie, dan wordt
de totaal-cholesterol/HDL-cholesterolratio bepaald en gehanteerd bij de
risicoschatting;
• Indien een patiënt behandeld wordt voor hypercholesterolemie, dan wordt de
totaal-cholesterol/HDL-cholesterolratio gesteld op 8 mmol/l, tenzij te
achterhalen is wat de ratio was op het moment van starten met de medicatie;

De geschatte waarden zijn uiteraard enigszins arbitrair. De keuze voor deze
waarden is gemaakt, omdat op deze wijze eerder een te hoge dan een te lage
risicoschatting zal worden gemaakt, zodat hiermee zo veel mogelijk wordt
voorkomen dat een patiënt *ten onrechte* een laag risico wordt toebedacht.
Daarnaast zal in het verleden bij een SBD of ratio boven de gekozen waarden
volgens de huidige NHG-standaard, maar ook volgens de voorlopers ervan nadere
diagnostiek zal hebben plaatsgevonden (1).

zie bij onderzoeksopzet

Patienten komen eenmalig op een herevaluatieconsult. Daarna eventueel bij de
huisarts als een stoppoging wordt aangeboden. Indien de patient besluit te
stoppen vinden er nog enkele malen vervolgconsulten plaats.