Chromo-endoscopie bij Lynch syndroom patienten

Het Lynch syndroom (LS), of hereditair nonpolyposis colorectaal carcinoom
(HNPCC), is een autosomaal dominant overerfbare aandoening die ten grondslag
ligt aan 1-2 % van alle gevallen van colorectaal carcinoom [1-4]. LS wordt
veroorzaakt door kiembaan genetische veranderingen in een van de mismatch
repair genen hMLH1, hMSH2, hMSH6 of hPMS2 [1], meestal hMLH1 en hMSH2. Het
risico op het ontwikkelen van dikkedarmkanker bij mutatiedragers is 20-75 %.
Patienten met LS-geassocieerde dikkedarmkanker verschillen van sporadische
gevallen op verschillende punten: de tumoren worden gediagnosticeerd op
relatief jonge leeftijd; de meeste tumoren zijn in de proximale dikke darm
gelokaliseerd; er is een vergrote kans op synchrone en metachrone tumoren en de
prognose is relatief gunstig [1]. LS geassocieerde dikkedarmkanker ontwikkelt
zich over het algemeen vanuit het voorstadium van een adenomateuze poliep,
volgens de zogenaamde adenoom-carcinoom sequentie. Er zijn aanwijzingen dat
deze sequentie sneller verloopt bij LS patienten dan bij de algemene populatie
[1].
Van colonoscopische screening en verwijdering van poliepen elke 3 jaar in
asymptomatische LS mutatiedragers is aangetoond dat het de incidentie van
dikkedarmkanker vermindert en de overleving verbetert [7]. Desondanks worden
nogal eens carcinomen ontdekt, waarvoor een coloectomie noodzakelijk is [8, 9].
Het wordt daarom wereldwijd aanbevolen om bij mutatiedragers elke 1 tot 2 jaar
een colonoscopie te verrichten, vanaf de leeftijd van 20-25 jaar of 5-10 jaar
eerder dan bij het jongst aangedane familielid [10, 11].
LS adenomen zijn voornamelijk in het proximale colon gelokaliseerd [12] en
tonen relatief vaak villeuze architectuur en hooggradige dysplasia, markers die
zijn geassocieerd met een grotere kans op maligne ontaarding [13-16]. Zelfs in
LS adenomen kleiner dan 5-7 mm wordt nogal eens hooggradige dysplasie gezien
[12, 16]. Het identificeren van deze voorstadia van dikkedarmkanker in LS is
derhalve van het grootste belang.
Het is bekend dat conventionele colonoscopie een zekere miskans heeft als het
gaat om detectie van colorectale nieuwvormingen, met name kleine adenomen [17].
Enkele jaren geleden werd de techniek van chromo-endoscopie geintroduceerd.
Chromo-endoscopie, waarbij een kleurstof over het colonslijmvlies wordt
gesprayed via een spray catheter door het werkkanaal van de endoscoop, biedt de
mogelijkheid van een gedetailleerde beoordeling van het slijmvlies [18].
Indigo-karmijn is een contrasterende kleurstof die niet geabsorbeerd wordt en
geen interactie heeft met het slijmvlies. In 2 grote gerandomiseerde
gecontroleerde studies verbeterde chromo-endoscopie de detectie van kleine
adenomen in het proximale colon vergeleken met conventionele colonoscopie
significant [19, 20]. Recent hebben 2 studies in LS patienten laten zien dat
chromo-endoscopie de detectie van adenomen, met name vlakke laesies, verbeterde
ten opzichte van conventionele colonoscopie [21, 22]. Deze gegevens suggereren
dat chromo-endoscopie de detectie van significante neoplastische lesies bij LS
patienten kan verbeteren. De echte waarde cq de klinische relevantie van
chromo-endoscopie in de behandeling van LS patienten is echter nog nog niet
aangetoond.
Het doel van deze studie is om te bepalen of chromo-endoscopie, inclusief
poliepectomie van alle gedetecteerde lesies, de ontwikkeling van colorectale
neoplastische afwijkingen en de noodzaak voor colectomie in LS patienten bij de
follow-up vermindert.
The results of the study will indicate the value of chromoendoscopy in the
management of LS patients and whether the technique should be implemented in
current surveillance procedures.


Referenties
1. Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med
2003;348:919-932.
2. Hampel H, Frankel WL, Martin E, et al. Screening for the Lynch syndrome
(hereditary
nonpolyposis colorectal cancer). N Engl J Med 2005;352:1851-1860.
3. Samowitz WS, Curtin K, Lin HH, et al. The colon cancer burden of genetically
defined
hereditary nonpolyposis colon cancer. Gastroenterology 2001;121:830-838.
4. Pinol V, Castells A, Andreu M, et al. Accuracy of revised Bethesda
guidelines,
microsatellite instability, and immunohistochemistry for the identification of
patients with
hereditary nonpolyposis colorectal cancer. JAMA 2005;293:1986-1994.
5. Hampel H, Stephens JH, Pukkala E, et al. Cancer risk in hereditary
nonpolyposis
colorectal cancer syndrome: later age of onset. Gastroenterology
2005;129:415-421.
6. Vasen HF, Stormorken A, Menko FH, et al. MSH2 mutation carriers are at
higher risk of
cancer than MLH1 mutation carriers: a study of hereditary nonpolyposis
colorectal cancer families. J Clin Oncol 2001;19:4074-4080.
7. Jarvinen HJ, Aarnio M, Mustonen H, et al. Controlled 15-year trial on
screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis
colorectal cancer.
Gastroenterology. 2000;118:829-34.
8. Vasen HF, Taal BG, Nagengast FM, et al. Hereditary nonpolyposis colorectal
cancer: results of long-term surveillance in 50 families. Eur J Cancer
1995;31A:1145-1148.
9. De Vos tot Nederveen WH, Nagengast FM, Griffioen G, et al. Surveillance for
hereditary nonpolyposis colorectal cancer: a long-term study on 114 families.
Dis Colon Rectum 2002;45:1588-1594.
10. Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and
surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence.
Gastroenterology 2003;124:544-560.
11. Dunlop MG. Guidance on gastrointestinal surveillance for hereditary
non-polyposis colorectal cancer, familial adenomatous polypolis, juvenile
polyposis, and Peutz-Jeghers syndrome. Gut 2002;51 Suppl 5:V21-27.
12. Rijcken FEM, Hollema H, Kleibeuker JH. Proximal adenomas in hereditary
non-polyposis colorectal cancer are prone to rapid malignant transformation.
Gut 2002;50:382-386.
13. Jass JR, Stewart SM. Evolution of hereditary non-polyposis colorectal
cancer Gut 1992;33:783-786.
14. Jass JR. Colorectal adenomas in surgical specimens from subjects with
hereditary non-polyposis colorectal cancer. Histopathology 1995;27:263-267.
15. Ponz de Leon et al. Frequency and type of colorectal tumors in asymptomatic
high-risk individuals in families with hereditary nonpolyposis colorectal
cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998;7:639-641.
16. De Jong AE, Morreau H, van Puijnenbroek M et al. The role of mismatch
repair gene defects in the development of adenomas in patients with HNPCC.
Gastroenterology 2004;126:42-48.
17. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas
determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24-28.
18. Kiesslich R, von Bergh M, Hahn M, et al. Chromoendoscopy with indigocarmine
improves the detection of adenomatous and nonadenomatous lesions in the colon.
Endoscopy 2001;33:1001-1006.
19. Brooker JC, Saunders BP, Shah SG, et al. Total colonic dye-spray increases
the detection of diminutive adenomas during routine colonoscopy: a randomized
controlled trial. Gastrointest Endosc 2002;56:333-338.
20. Hurlstone DP, Cross SS, Slater R, et al. Detecting diminutive colorectal
lesions at colonoscopy: a randomised controlled trial of pan-colonic versus
targeted chromoscopy. Gut 2004;53:376-380.
21. Lecomte T, Cellier C, Meatchi T, et al. Chromoendoscopic colonoscopy for
detecting preneoplastic lesions in hereditary nonpolyposis colorectal cancer
syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:897-902.
22. Hurlstone DP, Karajeh M, Cross SS, et al. The role of
high-magnification-chromoscopic colonoscopy in hereditary nonpolyposis
colorectal cancer screening: a prospective "back-to-back" endoscopic study. Am
J Gastroenterol 2005;100:2167-2173.

Het doel van de studie is om te bepalen of chromo-endoscopie, met consequent
verwijderen van alle opgespoorde laesies, de incidentie van colorectale
neoplasie bij follow-up vermindert.

De studie is een landelijke, multicenter, gerandomiseerd onderzoek.

Patienten zullen worden gerandomiseerd tussen conventionele colonoscopie en chromo-endoscopie op t = 0, gevolgd door chromo-endoscopie in alle patienten na 2 jaar.

Deelname aan het onderzoek zal resulteren in minimale extra belasting voor de
patienten. Chromo-endoscopie, het gebruik van een kleurstof tijdens
colonoscopie, zal tot gevolg hebben dat de procedure iets langer (geschat 30
minuten) zal duren. Alle mogelijk neoplastiscje lesies zullen indien technisch
mogelijk worden verwijderd. Hierbij bestaat een bekend ( laag) risico op
complicaties. Voor het overige betekent de studie voor de patient geen extra
endoscopische procedures, (poli)kliniekbezoeken, bloedafnames of andere testen.