Zuigelingenasymmetrie; Uitkomsten op de leeftijd van 5 jaar voor schedelvorm, motorische ontwikkeling, cervicale mobiliteit en beleving op de lange termijn.

Sinds eind jaren 80 van de vorige eeuw bestaat het landelijk preventief advies
tegen wiegendood, van medewerkers van de kraamzorg en consultatiebureaus, aan
alle ouders om hun baby in rugligging te laten slapen. Ook internationaal werd
dit preventieve advies breed verspreid in diverse campagnes. Het aantal aan
wiegendood overleden kinderen is sinds die campagnes spectaculair gedaald.
Vanaf begin jaren negentig is er echter eveneens wereldwijd een enorme toename
van kinderen met een afgeplat hoofd. De afplatting is asymmetrisch, de
deformatieve plagiocefalie (DP), of symmetrisch, de deformatieve brachycefalie
(DB), waarbij *deformatief* de uitwendige oorzaak en aard van de vervorming
aanduidt (1).
Het is opvallend dat sindsdien ook zeer veel, zich asymmetrisch ontwikkelende
zuigelingen worden aangemeld in de kinderfysiotherapeutische praktijk. Wanneer
een baby nagenoeg uitsluitend op de rug wordt gelegd, kan een afplatting van de
schedel en een voorkeurshouding ontstaan. In de literatuur worden verbanden
gesuggereerd tussen deze asymmetrie, schedelvervorming en (psycho)motorische
ontwikkelingsproblemen later (2). De ouders worden mede verantwoordelijk geacht
voor het ontstaan van de asymmetrie, omdat zij mogelijk de wiegendoodpreventie
over-interpreteren, dat wil zeggen dat zij hun baby (overdag én onder toezicht)
te weinig houdingsvariatie aanbieden (2).
Posturale torticollis is de meest voorkomende vorm van voorkeurshouding, welke
zich onderscheidt van musculaire torticollis door een normale cervicale
passieve mobiliteit. De actieve mobiliteit is bij beide vormen altijd beperkt,
resulterend in een voorkeursrotatie en lateroflexiestand van het hoofd. Het is
hierbij voor de zuigeling moeilijk om het hoofd in de middenlijn te houden. Dit
wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een musculaire disbalans, welke eenvoudig
kan ontstaan wanneer een kind hoofdzakelijk eenzijdig in rugligging wordt
gepositioneerd.
Voorkeurshouding wordt gedefinieerd als *de toestand van de zuigeling waarbij
deze in rugligging spontaan het hoofd óf naar de rechterzijde óf naar de
linkerzijde geroteerd houdt, gedurende drie kwart van de observatietijd
(minimaal 15 minuten), zonder actieve rotatiemogelijkheid van het hoofd over de
volledige 180 graden*. Voorkeurshouding en schedeldeformatie ontstaan in de
eerste 3 à 4 levensmaanden.

Schedeldeformatie komt vooral voor wanneer de zuigeling veelvuldig en langdurig
in rugligging verkeert, zowel tijdens het slapen als overdag. Het nog dunne en
zachte neurocranium vormt een risico op deformatie bij eenzijdige belasting op
een relatief harde onderlaag (bed, box, babystoel).
Hoewel deformatieve plagiocefalie als een niet-bedreigende aandoening wordt
beschouwd, wordt regelmatig gesuggereerd, echter zonder dat causaliteit is
vastgesteld, dat de kinderen met plagiocefalie later vaker neurologische en/of
motorische ontwikkelingsproblemen kunnen krijgen (3,4,5). De meest voor de hand
liggende verklaring voor de relatie tussen DP en motorische
ontwikkelingsproblemen zou de aanwezigheid kunnen zijn van eenzijdige
hanterings- en positioneringsgewoonten van de ouders . In de praktijk blijkt
dat veel ouders zich erg bezorgd maken over de mogelijke negatieve lichamelijke
en psychische effecten van het hebben van een scheef hoofd. Ouders vrezen dat
hun kinderen later gepest zullen worden en fysiek minder aantrekkelijk zullen
worden gevonden (2).

Per jaar wordt in Nederland 10% van alle pasgeborenen vanwege
zuigelingenasymmetrie naar de kinderfysiotherapeut verwezen (6). Een onbekend,
maar substantieel aantal zuigelingen wordt alternatief behandeld, oa. manuele
therapie, osteopathie, chiropractie (7). Ongeveer 1,7% van alle kinderen (3000
kinderen per jaar) krijgt momenteel helmredressietherapie, zonder
wetenschappelijke onderbouwing. Protocollaire kinderfysiotherapie geeft bij
zuigelingen met voorkeurshouding op de leeftijd van 7 weken een significante
vermindering van de ernst van schedelasymmetrie bij 6 en 12 maanden, wanneer
dit vergeleken wordt met uitsluitend het geven van reguliere zuigelingenzorg.
Ouders blijken heel goed zelf in staat de voorkeurshouding bij hun kinderen in
korte tijd op te lossen. Vroegtijdig, frequent en langdurig introduceren van
buikligging, wanneer wakker èn onder toezicht zijn daarbij van groot belang.
Het recent verworven wetenschappelijk bewijs t.a.v. risicofactoren en het
positieve effect van kinderfysiotherapie, vormt mede de basis voor een in
ontwikkeling zijnde, landelijke, multidisciplinaire richtlijn voorkeurshouding
en plagiocefalie. Dit heeft consequenties voor de preventie en behandeling van
zuigelingen met voorkeurshouding en schedeldeformatie.

Het "Veghelse cohort" in het kader van de eerder uitgevoerde prospectieve
studie zuigelingenasymmetrie (1) bestond aanvankelijk uit 400 pasgeborenen,
waarvan op de leeftijd van 7 weken, 380 opnieuw werden onderzocht. De kinderen
die op dat moment een voorkeurshouding hadden (n=65) werden aselect verdeeld
over wel/ geen kinderfysiotherapie. Met deze RCT is een significant en klinisch
relevant positief effect van kinderfysiotherapie vastgesteld op het verminderen
van schedelafplatting op de leeftijden van 6 en 12 maanden. De overige kinderen
uit het cohort zijn ook onderzocht op de leeftijden 6 en 12 maanden. Daarna
zijn alle kinderen nog een keer gezien bij 24 maanden. Buiten de RCT-groep
waren er kinderen die ook schedelvervorming hadden, verschillende therapieën
ondergingen en waarbij de ouders verschilden qua verzorgings-, positionerings-
en hanteringsgewoonten. Tevens zijn gegevens verzameld over de subjectieve
beleving van de ouders v.w.b. schedelvervorming. De data uit deze periode en
bij deze groep worden op dit moment beschreven voor publicaties. Tussen 24
maanden en het onderzoek in dit ABR formulier, vonden geen onderzoeken plaats.

Referenties:
1. van Vlimmeren LA. Asymmetry in infancy, The effect of paediatric physical
therapy on the course of deformational plagiocephaly and subsequent
developmental delay. Thesis University Utrecht, april 24, 2007.
2. Collett B, Breiger D, King D, Cunningham M, Speltz M. Neurodevelopmental
implications of deformational plagiocephaly. J Dev Behav Pediatr.
2005;26:379-89.
3. Miller RI, Clarren SK. Long-term developmental outcomes in patients with
deformational plagiocephaly. Pediatrics. 2000;105:e26.
4. Kordestani RK, Patel S, Bard DE, Gurwitch R, Panchal J. Neurodevelopment
delays in children with deformational plagiocephaly. Plast Reconstr Surg.
2006;18:808-9.
5. Panchal J, Amirsheybani H, Gurwitch R, Cook V, Francel P, Neas B, Levine N.
Neurodevelopment in children with single-suture craniosynostosis and
plagiocephaly without synostosis. Plast Reconstr Surg. 2001;108:1492-8;
discussion 1499-1500.
6. van Vlimmeren LA, Helders PJM, van der Graaf Y, Boere-Boonekamp MM, L*Hoir
MP, Engelbert RHH. State of the art. Zuigelingenasymmetrie; Voorkeurshouding en
deformatieve plagiocefalie. Ned Tijdschr Fysiotherapie
2008;118:95-100.
7. van Vlimmeren LA, Helders PJM, Het afgeplatte babyhoofd; meten van de
afplatting en volgen van het beloop. Praktische Pediatrie 2009;2.

Een gedetailleerde beschrijving van de mogelijke gevolgen van het voorkomen van
voorkeurshouding en schedeldeformatie, houdings- en bewegingsasymmetrie,
slaaphoudingen en positionering overdag op de zuigelingen- en peuterleeftijd
(tot 24 maanden), op de ontwikkeling op de leeftijd van 5 jaar: kwantitatieve
en kwalitatieve motorische ontwikkeling, cervicale mobiliteit, schedelvorm
(eventuele restverschijnselen van schedeldeformatie op de zuigelingenleeftijd)
en de beleving van de ouders.

Vraagstellingen:
1. Wat is de prevalentie van deformatieve plagiocefalie en deformatieve
brachycefalie op de leeftijd van 5 jaar?
2. Wat is de invloed van voorkeurshouding en schedeldeformatie welke
vastgesteld is op de zuigelingenleeftijd, op de motorische ontwikkeling bij de
leeftijd van 5 jaar?
3. Hoe beleven ouders de schedelvorm en motorische ontwikkeling van hun kind op
de leeftijd van 5 jaar, m.a.w. welke mate van schedelvervorming en/of
afwijkende motorische ontwikkeling wordt door de ouders als onacceptabel
ervaren?
4. Wat zijn de lange termijn effecten van kinderfysiotherapie bij kinderen
eerder gediagnosticeerd met voorkeurshouding en/of schedeldeformatie?

Methode:
Transsectioneel onderzoek van 234 kinderen uit het Veghelse cohort van de
*Asymmetry in Infancy-studie* op de leeftijd van 5 jaar en 3 maanden (+/- 3
maanden).
Bij het afsluiten van het initiële onderzoek Zuigelingenasymmetrie op de
leeftijd van 24 maanden, hebben vrijwel alle ouders aangegeven voor verder
onderzoek opgeroepen te willen worden. Dit waren 312 kinderen uit het
oorspronkelijk cohort van 400 zuigelingen bij de geboorte. Zij werden
onderzocht op de leeftijden 0 en 7 weken, 6, 12 en 24 maanden. Deze data zijn
beschikbaar als baseline gegevens.
Inclusie: in principe worden alle 312 kinderen opgeroepen, waarbij we uitgaan
van een uiteindelijk, geschatte, respons van 75%, m.a.w. 234 kinderen.
Exclusie: kinderen met aangetoonde syndromale aandoeningen.

Procedure:
De onderzoeken vinden plaats op zogenaamde *onderzoeksdagen*, waarbij de
kinderen diverse onderzoeksstations bezoeken op de afdeling fysiotherapie in
Ziekenhuis Bernhoven te Veghel (lokale uitvoerbaarheid is aangevraagd en
toestemming is verkregen van teamleider fysiotherapie Ziekenhuis Bernhoven
Veghel). Er komen 25 kinderen per onderzoeksdag.
De onderzoeksassistenten, allen (kinder-) fysiotherapeut i.o., zijn
geblindeerd. Zij worden op de onderzoeksdagen gesuperviseerd door eveneens
geblindeerde, ervaren kinderfysiotherapeuten.

Dataverzameling:
Als onafhankelijke variabelen worden de data gebruikt die reeds verzameld zijn
op zuigelingen leeftijd: kindfactoren (bv leeftijd, geslacht etc),
omgevingsfactoren (gezin, slapen, voeding, etc), opvoedingsfactoren
(positionering, slaaphoudingen), activiteiten, interventie
(kinderfysiotherapie), alsmede antropometrische gegevens en gegevens over
motorische ontwikkeling. Tevens worden data verzameld over de ontwikkelingen
tot nu toe v.w.b. motoriek, gedrag, cognitie, onderwijs, begeleiding, ed.

Uitkomstmaten op 5 jaar:
1. Motorische ontwikkeling: kwalitatief (observatielijsten) en kwantitatief
(M-ABC II)
2. Schedelvorm: d.m.v. plagiocefalometrie.
3. Mobiliteit cervicaal (goniometrie: arthrodial protractor)
4. Perceptie: vragenlijsten (gericht op beleving van de asymmetrie,
schedelvorm, motorische ontwikkeling).

Data analyse:
M.b.v. beschrijvende statistiek zal de prevalentie van motorische
ontwikkelingsproblemen, schedel asymmetrie, cervicale mobiliteit en de
perceptie van de ouders beschreven worden. Daarnaast zal met behulp van
logistische regressie modellen gekeken worden naar prognostische factoren op
zuigelingenleeftijd van belang voor de uitkomsten op 5 jaar.

Verwacht resultaat:
D.m.v. deze grote prospectieve studie zullen voor het eerst lange
termijngevolgen van zuigelingenasymmetrie beschikbaar komen over de motorische
ontwikkeling, de schedelvorm en de beleving van de eventuele asymmetrie door
ouders en kinderen. De resultaten zullen voor publicatie aangeboden worden bij
een gerenommeerd internationaal wetenschappelijk tijdschrift en het Nederlands
Tijdschrift voor Fysiotherapie.

N.v.t.