*Onderzoek naar relevante somatiek bij nieuw-aangemelde patiënten in de ambulante psychiatrie*

Onderbouwing vanuit de literatuur;

De aard van de relatie tussen psychiatrische problematiek en somatische
aandoeningen is divers. Een holistische benadering van de patient en diens
klachten loont meer dan het aanhouden van een dichotoom *body-mind*- concept.
Allereerst kan er naast een psychiatrisch ziektebeeld een somatische ziekte
(co-morbiditeit) bestaan. Soms vormt een somatische kwaal een causale danwel
contribuerende bijdrage aan het ontstaan van psychiatrische klachten.
Het is tevens mogelijk dat het psychiatrisch beeld de perceptie van lichamelijk
ongemak en alarmering beïnvloedt. Ook gaat het psychiatrisch ziektebeeld soms
gepaard met lichamelijke klachten. Daarnaast kunnen psychiatrische symptomen
de eerste manifestatie van een somatische aandoening vormen.
Tenslotte kan de behandeling van een somatische kwaal met medicatie
bijwerkingen veroorzaken op psychiatrisch gebied. En andersom moet bij het
voorschrijven van medicatie voor psychiatrische problematiek rekening gehouden
worden met relevante somatiek.

In de Nederlandse gezondheidszorg heeft de huisarts een poortwachtersfunctie.
Dit maakt dat de huisarts de belangrijkste verwijzer naar de tweedelijns
ambulante psychiatrie is. Ook voor de huisarts blijft het lastig
differentiëren: enerzijds kunnen lichamelijke klachten een uiting zijn van
psychopathologie dan wel psychosociale stressoren (*spanningsgerelateerde
klachten*), anderzijds kan psychopathologie worden veroorzaakt door
onderliggend somatisch lijden. Bij patiënten die bij de arts relatief veel
tegenoverdracht teweegbrengen, wordt minder zuiver en nauwkeurig somatisch
gediagnostiseerd. Naast *behandelaar-gerelateerde-factoren* bestaan *patient-
gebonden-factoren* waaronder het feit dat patiënten met psychiatrische
problematiek vaker een atypische klachtenpresentatie hebben, hetgeen de
(h)erkenning van klachten bemoeilijkt. Het signaleren van lichamelijke klachten
en hiervoor adequate hulp zoeken is soms tesamen met de overige zelfzorg
verminderd.
Zowel huisartsen als psychiaters denken bij patiënten met een psychiatrische
voorgeschiedenis eerder aan een psychiatrische dan somatische oorzaak voor de
klachten. Uit minder recent onderzoek bleek dat psychiaters vaker dan andere
artsen (50% vs. 33%) relevante somatiek niet herkenden, wanneer ze een
ambulante psychiatrische patiënt verwezen voor opname.

In de literatuur wordt een hoge prevalentie van zowel bekende als
ongediagnostiseerde somatische aandoeningen bij psychiatrische patiënten
beschreven. Dit wordt als argument benoemd om alert te zijn op lichamelijke
aandoeningen.
De mortaliteit ten gevolge van somatische aandoeningen bij psychiatrische
patiënten is verhoogd ten opzichte van de algemene bevolking.

Uit de literatuur blijkt 40-50% van de opgenomen psychiatrische patiënten een
of meerdere somatische aandoeningen te hebben. Het percentage (tot dan)
ongediagnostiseerde en dan nieuw-ontdekte somatische aandoeningen (variërend in
ernst) ligt in deze groep tussen de 5-80%. De grote spreiding hiervan wordt
m.n. verklaard door verschillen in definiëring van patiëntenpopulatie en de
ernst van de somatische aandoening. Psychiatrisch-diagnostische categoriëen
hadden in een onderzoek onder Paaz-patiënten geen voorspellende waarde voor
nieuw-gevonden-somatiek, wel werd een leeftijd boven de 60 jaar als
risico-factor genoemd.
In 5-18% van de onderzochte klinisch opgenomen psychiatrische patiënten bleek
onderliggende somatiek een causale rol te spelen in het ontstaan van het
psychiatrisch toestandsbeeld. Er worden uiteenlopende percentages genoemd, maar
grotendeels in meer dan 50% van de onderzochte klinisch opgenomen patiënten
bleek onderliggende somatiek (zowel bekend als nieuw-gevonden) een
contribuerende rol te hebben in het ontstaan van het psychiatrisch
toestandsbeeld. Gerichte behandeling van een causale/contribuerende somatische
aandoening kan de psychische klachten doen verdwijnen of afnemen.

Bij ambulante psychiatrische patiënten heeft 24-51% een of meerdere somatische
aandoeningen. In een studie naar ambulante psychiatrische patiënten (n=100)
werd bij 49% somatiek die het functioneren en psychiatrische symptomen
beïnvloedde gevonden; 15% was reeds bekend bij verwijzing, 34% echter werd
nieuw gevonden. Bij 10 patiënten werden in totaal 12 somatische aandoeningen
die de psychiatrische klachten veroorzaakten gevonden, waarvan er 4 reeds
bekend waren bij verwijzing, en 8 nieuw gevonden werden. In deze studie werd
bij 23 patiënten contribuerende somatiek gevonden, waarbij meer dan 50% nieuw
werd gediagnostiseerd.
In reviews van diverse studies naar somatiek bij ambulante psychiatrische
patiënten, wordt gevonden dat de incidentie van somatiek die de psychiatrische
symptomen veroorzaakt, 9-18% is. In 30-50% van de ambulante psychiatrische
patiënten werd co-morbide somatiek gevonden, waarbij de relatie tot het
psychiatrisch toestandsbeeld minder evident was.

Wanneer een patiënt binnen een psychiatrisch ziekenhuis wordt opgenomen,
bestaat de aanbeveling deze patiënt binnen een week *somatisch te screenen*.
Onder somatische screening wordt verstaan; een lichamelijk onderzoek door een
bevoegd arts, toegespitst op somatische aandoeningen die regelmatig voorkomen
in combinatie met de psychiatrische diagnose van de patiënt
(Prestatie-indicatoren GGZ, 2007-2008).
Een dergelijke aanbeveling bestaat niet voor de nieuw aangemelde patiënten
binnen de ambulante psychiatrie. Dit terwijl uit voorafgaand geschetste
literatuur blijkt dat somatische aandoeningen zowel bij ambulante als klinische
patiënten een causale danwel contribuerende rol kunnen spelen .
Gevonden literatuur betreft vaker de klinische of chronisch-ambulante
patiënten, we vonden relatief minder recente bruikbare informatie die zich
toespitst op nieuw aangemelde ambulante psychiatrische patiënten.

Of, en hoe er aandacht bestaat voor somatiek bij deze doelgroep is sterk
afhankelijk van tal van variabelen waaronder tijdsdruk en de beroepsachtergrond
van de intaker. Uit de literatuur blijkt dat psychiaters en
psychiaters-in-opleiding een gedegen somatische screening zinvol vinden, meer
bij klinisch opgenomen dan bij ambulante patiënten. Zij voeren deze echter niet
consequent uit, en bij ambulante patiënten relatief nog minder frequent dan bij
klinisch opgenomen patiënten. Het doen van een somatische screening zou echter
ook voor ambulante patiënten zinvol kunnen zijn, temeer juist in de
diagnostische fase ook de invloed van contribuerende somatiek meegewogen moet
worden. Het door de verwijzende huisarts en GGZ-intaker niet *vangen* van
bijvoorbeeld een ontregelde schildklier, kan de patiënt onnodig veel nadeel
bezorgen.

Over de vraag hoe een somatische screening eruit moet zien, is de bestaande
literatuur echter niet eenduidig. Bij het op waarde schatten van deze
artikelen, dient rekening te worden gehouden met het feit dat vaker de
klinische dan de ambulante patiëntenpopulatie wordt beschreven, dat de
literatuur veelal van oudere datum is en dat er in artikelen naar elkaar wordt
verwezen. Ook kunnen resultaten uit landen waar de geestelijke gezondheidszorg
totaal anders georganiseerd is, niet zonder meer geëxtrapolariseerd worden naar
de Nederlandse situatie.

In m.n. de oudere literatuur wordt gepleit voor gestandaardiseerde anamnese,
lichamelijk onderzoek, labafname, en uiteenlopend onderzoek zoals ecg, eeg,
urine-controle, X-thorax en beeldvorming van de hersenen. Dit terwijl in meer
recente literatuur voornamelijk wordt gepleit voor een gedegen somatische
anamnese en lichamelijk onderzoek, alsmede toegespitst laboratoriumonderzoek.

We hebben geen literatuur gevonden waarin de anamnese, het lichamelijk
onderzoek en het laboratoriumonderzoek bij ambulante psychiatrische patiënten
afzonderlijk van elkaar op waarde werden geschat.
Er bestaat nauwelijks gerichte literatuur waarin is onderzocht welk
laboratoriumonderzoek relevant is voor nieuw-aangemelde patiënten in de
ambulante psychiatrie.
Naast literatuuronderzoek achterhaalden we welk laboratoriumonderzoek in
naburige psychiatrische instellingen werd gedaan, en raadpleegden huisartsen
werkzaam bij de GGZ, alsmede een klinisch chemicus.
Op basis van deze gegevens kiezen we ervoor bij de ambulante psychiatrische
patiënten die participeren gestandaardiseerd laboratoriumonderzoek te doen
waarbij we uit veneus bloed (niet-nuchter) natrium, kalium, kreatinine, ureum,
ASAT, ALAT, GGT, AF, bilirubine, BSE, Hh, Ht, MCV, leucocyten, trombocyten,
HbA1c, TSH (wanneer afwijkend vrij T4), calcium, albumine, Vitamine B12 en
foliumzuur bepalen.

Onderzoeksvraag;
We hebben op basis van de aanwezige literatuur en de persisterende vragen die
hiermee niet beantwoord kunnen worden, gekozen voor de volgende onderzoeksvraag;

*Heeft het doen van somatische screening -in de vorm van het afnemen van een
somatische anamnese en het doen van gestandaardiseerd bloedonderzoek-
meerwaarde (d.w.z. de gevonden resultaten hebben invloed op het vervolgbeleid)
bij nieuw-aangemelde patienten binnen de (tweedelijns) ambulante psychiatrie?*

Hierbij vragen we ons o.a. af of er relevante somatiek wordt gevonden en of
deze nieuw danwel reeds bekend was bij aanmelding. Wanneer het nieuw-gevonden
somatiek betreft, kunnen we analyseren waar in het diagnostisch proces dit
helder werd. We gebruiken achtereenvolgens als informatiebronnen de
verwijsbrief, de ingevulde vragenlijst, het interview (n.a.v. de vragenlijst),
gestandaardiseerd bloedonderzoek en aanvullend labonderzoek.
We zullen n.a.v. gevonden bijzonderheden/afwijkingen met de huisarts overleggen
welke consequenties deze hebben (bijvoorbeeld vervolgdiagnostiek, directe
behandeling). Ook zullen we ons hierbij direct de vraag stellen of ( en hoe) de
gevonden resultaten invloed hebben op de psychiatrische symptomen (causaal,
contribuerend, co-morbide verband) en/of het vervolgbeleid voor deze
psychiatrische symptomen (bv. invloed op keuze psycho-pharmaca).
We hopen meer zicht te krijgen op de vraag of meer aandacht voor somatiek voor
ons relevante informatie oplevert, en waar in het diagnostisch proces de meeste
informatie vrijkomt.

Methodiek;
Actuele situatie;
De meeste verwijzingen worden gedaan door de huisarts. Deze vult bij de
verwijzing een verwijsbrief in, waarin - wat de somatiek betreft - enkel
gevraagd wordt *zijn er somatische bijzonderheden* en *welke relevante
medicatie gebruikt patient?*. Normaliter ziet een intaker de aangemelde patiënt
tweemaal, en na multi-disciplinair overleg volgt een behandeladvies in een 3e
gesprek. Er vindt nu geen routinematige somatische screening plaats. Intakers
hebben een diverse beroepsmatige achtergrond, zo zijn er m.n. maatschappelijk
werkers, spv-ers, psychologen en artsen. In het multi-disciplinaire overleg is
een arts alert op mogelijk contribuerende/causale somatiek, door het bevragen
van de intaker en soms het vragen van verduidelijking aan de huisarts.

Onderzoeksopzet;
Volwassenen (leeftijdsgrens 18-65 jaar) die worden aangemeld voor een intake
bij de afdeling ambulante psychiatrie van de GGZ Midden-Brabant te Tilburg
(Aanmeldteam, locatie Lage Witsiebaan 4, Tilburg, hier vinden intakes voor
patiënten van alle leeftijden plaats) kunnen worden geïncludeerd. De aard van
de psychische klachten is divers. Het zal wilsbekwame volwassenen betreffen die
in staat zijn zelf te besluiten of ze willen participeren en in staat zijn de
vragenlijst schriftelijk danwel mondeling te beantwoorden (waarbij bij
patiënten die de nederlandse taal onvoldoende beheersen een tolk gevraagd
wordt). Behoudens de hieruit volgende exclusie-criteria (leeftijd jonger dan 18
jaar, ouder dan 65 jaar (want boven de leeftijd van 65 jaar wordt vaak
uitgebreider danwel specifieker somatische gescreend), wilsonbekwaamheid, of
zichzelf onvoldoende duidelijk kunnen uitdrukken) zijn er geen overige
exclusie-criteria.

Omdat de opzet van dit pilot-onderzoek niet voorziet in een controle-groep,
laat de zogenaamde *power* zich niet berekenen. We hebben de verwachting en het
streven minimaal 100 patiënten te includeren. Dit aantal is gekozen omdat de
resultaten van het onderzoek dan meer betrouwbaar zijn, we verschillende
variabelen hebben, en we de intentie hebben vanuit deze pilot-studie
aanbevelingen te doen voor vervolgonderzoek. Bovendien heeft mw. R. Boerkoel,
die het onderzoek in het kader van haar studie Geneeskunde doet, voldoende tijd
om deze hoeveelheid patiënten te includeren. Het patiëntgebonden deel van de
onderzoeksperiode zal maximaal 12 weken beslaan.

Onderzoeksopzet
Volwassenen (leeftijdsgrens 18-65 jaar) die worden aangemeld voor een intake
bij de afdeling ambulante psychiatrie van de GGZ Midden-Brabant te Tilburg
(Aanmeldteam, locatie Lage Witsiebaan 4, Tilburg, hier vinden intakes voor
patiënten van alle leeftijden plaats) kunnen worden geïncludeerd. De aard van
de psychische klachten is divers. Het zal wilsbekwame volwassenen betreffen die
in staat zijn zelf te besluiten of ze willen participeren en in staat zijn de
vragenlijst schriftelijk danwel mondeling te beantwoorden (waarbij bij
patiënten die de nederlandse taal onvoldoende beheersen een tolk gevraagd
wordt). Behoudens de hieruit volgende exclusie-criteria (leeftijd jonger dan 18
jaar, ouder dan 65 jaar, wilsonbekwaamheid, of zichzelf onvoldoende duidelijk
kunnen uitdrukken) zijn er geen overige exclusie-criteria.

Omdat de opzet van dit pilot-onderzoek niet voorziet in een controle-groep,
laat de zogenaamde *power* zich niet berekenen. We hebben de verwachting en het
streven minimaal 100 patiënten te includeren. Dit redelijk hoge aantal is
gekozen omdat we indien mogelijk een uitspraak willen doen over verschillen
tussen de grote diagnostische categorieën, zowel somatisch als psychiatrisch.
Bij een te kleine steekproef zal het aantal positieve cases te gering zijn om
hierover een uitspraak te doen. Het patiëntgebonden deel van de
onderzoeksperiode zal maximaal 12 weken beslaan.

De patiënten worden (binnen de normale routine) door het secretariaat
willekeurig verdeeld over de verschillende intake-disciplines- en tijden. De
patiënten die voor een intake in de ochtend zijn ingedeeld, worden door een van
de onderzoekers telefonisch benaderd met de vraag of zij willen deelnemen aan
de studie. De reden dat alleen *s ochtends patiënten geincludeerd kunnen worden
is van logistieke aard: de bloedmonsters worden om 13.00 uur door het
diagnostisch centrum opgehaald en indien er op een later tijdstip bloed wordt
afgenomen, is het niet zeker dat de bloedanalyses binnen de daarvoor
vastgestelde tijd kunnen worden verricht (sommige analyses moeten binnen 24 uur
gebeuren).
Indien patiënten geïnteresseerd zijn in deelname, krijgen zij de
informatiefolder en het informed consent formulier toegestuurd. Als zij dit
terugsturen, krijgen zij per ommegaande de vragenlijst toegestuurd, die zij
moeten meenemen naar het eerste intakegesprek. Patiënten die besluiten niet
deel te nemen aan het onderzoek volgen de normale intakeprocedure bij de GGZ.

Het is de bedoeling dat de patiënten vóór of direct na het intakegesprek worden
gezien door de onderzoekster, in een gesprek van ongeveer 30 minuten. De
onderzoekster noteert n.a.v. de ingevulde somatische vragenlijst haar eventuele
hypothese(s). Vervolgens neemt zij de vragenlijst mondeling met de patiënt
door, stelt hierbij aanvullende danwel verduidelijkende vragen. Hierna schrijft
zij haar nogmaals de hypothese(s) m.b.t. aanwezige somatiek n.a.v de anamnese
op. Als de anamnese hier aanleiding toe geeft kan de onderzoekster naast het
standaardpakket nog aanvullend bloedonderzoek aanvragen (zij vermeldt hierbij
de motivatie). Zij prikt vervolgens middels een venapunctie (t.h.v de
elleboogplooi of handrug) bloed en zorgt dat dit goed geconserveerd bij het
Diagnostisch Centrum Eindhoven terecht komt. Standaard-bloedafname betreft 3
buisjes bloed (10 ml). De uitslagen hiervan worden gestuurd naar Dr. C.A.Th.
Rijnders, die deze gecodeerd opstuurt naar de onderzoeksters ter beoordeling
(dus beoordeling onafhankelijk van de eerdere informatie uit diagnostische
stappen).
Nadat deze vanuit het labonderzoek hun hypothese over aanwezige somatiek
genoteerd hebben, ontvangen zij de uitslag inclusief personalia. Het bloed dat
niet voor de analyses werd gebruikt, wordt vernietigd.

Deze laboratoriumresultaten worden tijdens een vervolgconsult door de
onderzoekster aan de patiënt teruggekoppeld (dit kan al naar gelang de wens van
de patiënt plaatsvinden in de vorm van een persoonlijk gesprek bij de GGZ of in
een telefonisch contact). De uitslagen van zowel de vragenlijst als de
bloedanalyse worden schriftelijk, en bij afwijkingen mondeling, teruggekoppeld
aan de verwijzende huisarts. Met de huisarts wordt, wanneer de laatste situatie
zich voordoet, direct overlegd over het te volgen beleid naar aanleiding van de
uitslagen, en afgestemd wie welke vervolgstappen zet en vervolgt.

De onderzoekster zal middels een evaluatieformulier o.a. de achtereenvolgende
stappen in het diagnostisch proces beschrijven, waarbij we middels statistische
analyse (met gebruikmaking van SPSS) meer zicht willen krijgen op de bijdrage
die de diverse informatiebronnen leveren (verwijsbrief, ingevulde vragenlijst,
interview, gestandaardiseerd bloedonderzoek en aanvullend labonderzoek) bij het
vinden van relevante somatiek. Hiervoor is het nodig na elke stap (en
onafhankelijk van eerdere en latere evaluaties) de diagnostische overwegingen
te noteren, zodat de bijdrage van elke stap afzonderlijk achteraf geëvalueerd
kan worden.

Onderzoekster R. Boerkoel zal naast de supervisie binnen de GGZ Midden-Brabant,
tevens begeleiding krijgen vanuit de Universiteit Rotterdam (vanuit waar ze
haar geneeskunde-opleiding volgt). Mw. S. Swolfs is bereikbaar en beschikbaar
voor vragen, zij is werkzaam op de locatie waar het onderzoek plaatsvindt.
Zowel mw. S. Swolfs als mw. R. Boerkoel maken gebruik van vooraf vastgelegde
supervisie-momenten met Dr. C.A.Th. Rijnders.

Het kost de patiënt - buiten het invullen van de vragenlijst, de eenmalige
bloedafname en het uitslaggesprek - geen overige tijd. De bloedafname zelf kan
als belastend worden ervaren. Door het prikken kan een tijdelijke blauwe plek
ontstaan. Afwijkende uitslagen kunnen door de patiënt als belastend worden
ervaren. Ook kunnen er afwijkende uitslagen zijn die geen consequenties hebben,
de zogenaamde *fout-positieve uitslagen*.
Onze verwachting is, dat het bij een bepaald aantal patiënten uit de groep
relevante informatie gaat opleveren welke in het voordeel zal zijn van de
patiënt.

Een patiënt kan zich op ieder moment terugtrekken uit het onderzoek. Wanneer
een patiënt twijfelt over participatie, of tussentijds wil stoppen, vraagt de
onderzoekster vrijblijvend naar de reden, motiveert een patiënt nogmaals, en
noteert bij niet-participeren de opgaaf van reden(en).
Drs. J.J. de Jong, kan als onafhankelijk arts door patiënten gecontacteerd
worden, bij vragen en/of opmerkingen.
Patiënten-gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld. Alleen de
onderzoekers hebben toegang tot de gegevens en deze hebben
geheimhoudingsplicht. Wel vragen we patiënten toestemming om de bloeduitslagen
terug te koppelen aan hun huisarts. De resultaten zullen in het GGZ-dossier
bewaard worden, en kunnen conform het reguliere inzage-recht altijd door de
patiënt ingezien worden.
De informatie die we van patiënten verkrijgen over hun lichamelijke gezondheid,
en de bloeduitslagen, zullen - net als bij andere patiënten die in behandeling
komen bij de GGZ MB- in het behandeldossier komen. Alle onderzoeksgegevens die
zullen worden verwerkt in de analyses van het onderzoek of eventuele
publicatie, worden vooraf geanonimiseerd. Zij zijn daardoor niet meer
herleidbaar naar individuen.

Risico*s bij deelname
bloedafname kan door mensen als belastend ervaren worden. Er kunnen bij
bloedonderzoek afwijkende uitslagen worden gevonden. Wanneer die wijzen op een
lichamelijke kwaal, kan dit nieuws mogelijk belastend zijn. Bij bloedafname kan
tijdelijk een blauwe plek ontstaan. Ook is er een kleine kans dat er uitslagen
worden gevonden die afwijkend lijken, zonder dat dit consequenties heeft, of
dat dit bij controle genormaliseerd is, dit betreft het risico op
fout-positieve metingen en overdiagnostiek.

Er zijn geen noemenswaardige risico's, het eenmalig afnemen van bloed wordt als
"zonder risico"beschouwd". (ontheffing van proefpersonen-verzekering).

Belasting;
- invullen vragenlijst (varieert)
- interview (max 20 mnt)
- bloedafname (max 10 mnt)