11C-MET PET(/CT) vs 18F-FDG PET(/CT) bij de follow-up van gedifferentieerd schildkliercarcinoom

Ongeveer 20% van de patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom
verliezen de eigenschap van jodiumopname in de loop van de behandeling of
presenteren zich hiermee (persisterende ziekte). Dit is een teken van
dedifferentiatie van de tumor en wordt gekenmerkt door agressieve tumorgedrag.
In dit ziektestadium is 18F-FDG PET(/CT) een sensitievere detectiemethode voor
tumorweefsels. FDG PET heeft een redelijk goede sensitiviteit en specificiteit
bij het opsporen van recidief gedifferentieerd schildkliercarcinoom, maar is
niet optimaal (mediane sensitiviteit en specificiteit rond de 77-78%). De
interesse voor nieuwe imaging methoden met als doel optimalisatie van de
detectie, stagering en follow-up van patiënten met schildkliercarcinoom is
groeiende. Aminozuren zijn essentiële bouwstenen voor eiwitten. Eiwitten spelen
een belangrijk rol bij celgroei en celdifferentiatie. In kankercellen is het
eiwitmetabolisme verhoogd en dus ook de behoefte aan aminozuren. Deze
eigenschap leent zich goed voor tumor imaging, waarbij radioactief gelabelde
aminozuren worden toegepast. Eerdere onderzoeken in de literatuur en ook op de
afdeling Nucleaire Geneeskunde heeft aangetoond dat aminozuren in veel tumoren
worden opgenomen, als uiting van een verhoogde proliferatie, en daarmee een
verhoogde behoefte aan bouwstenen voor eiwit, aminozuren. In-vitro studies
suggereren dat methionine (MET) een goede marker is voor vitale tumorcellen.
Het is daarom zeker voorstelbaar dat schildkliercarcinoom, door zijn relatieve
metabole inertheid en de productie van eiwitten (zoals thyreoglobuline)
adequaat aminozuren opneemt. Verder zou de tumoreigenschap ook een rol spelen
bij de opname van de tracer: agressieve, gededifferentieerde tumoren nemen goed
FDG op en het is goed mogelijk dat de langzame progressieve tumoren (bv.
Hürthlecel schildkliercarcinoom) minder goed FDG opnemen maar gevoeliger zijn
voor methionine opname. Uit een recent feasibility onderzoek van Phan et al.
(binnenkort gepubliceerd in *Nuclear Medicine Communications*) is gebleken dat
de opsporingsmethode met behulp van 11C-MET PET scan (onder TSH suppressie) bij
patiënten met gedifferentieerd schildklierkanker die geen jodium meer opnemen
goed mogelijk is. Uit de studie is gebleken dat 25% van de patiënten
complementaire opname van FDG en MET vertoonden. Deze bevinding kan mogelijk
worden verklaard door de graad van tumordedifferentiatie. Hürthlecel
schildkliercarcinoom neemt over het algemeen minder 131I op dan de papillaire
en folliculaire carcinoom en kan zelfs jodium of FDG negatief zijn. Voor deze
groep patiënten kan MET PET van complementaire waarde zijn.
In-vitro studie bij ratten suggereerde dat de opname van aminozuur in de
schildkliercel niet wordt beïnvloed door TSH waarden. Echter, klinische
intra-individuele vergelijkende studies tussen MET PET en FDG PET na TSH
stimulatie ontbreken in de literatuur. Het is belangrijk om bij patiënten met
verhoogde Tg en een negatieve jodiumscan te kijken of de MET PET na TSH
stimulatie een meerwaarde heeft bij het opsporen van recidief, residu of
metastasen in vergelijking met de klinische FDG PET na TSH stimulatie.

Studie 1. Het evalueren van de klinische waarde van MET PET na recombinant
humaan (rh)TSH stimulatie geëvalueerd en van de resultaten van de rhTSH
gestimuleerde MET PET scans met de klinische rhTSH gestimuleerde FDG PET bij
DTC patiënten met negatieve jodiumscans en verhoogde thyreoglobuline (Tg) (Tgon
>5.0 ng/ml).

Studie 2. Het evalueren van de complementaire waarde van MET PET bij patiënten
met persisterende of recidief Hürthlecel carcinoom tijdens follow-up.

De afdeling Interne Geneeskunde-Endocrinologie in Groningen is het grootste
behandelcentrum voor schildklierkanker in Nederland. Sinds 1978 zijn ruim 650
patiënten met schildklierkanker behandeld en de gegevens en materialen van deze
patiënten zijn verzameld in een grote database. De gemiddelde follow-up duur is
elf jaar (1-24 jaar). Jaarlijks worden circa 30-40 patiënten met
gedifferentieerd schildkliercarcinoom voor behandeling verwezen naar het UMCG.
Het onderzoek richt zich met name op diagnostiek (PET scans, jodium 131-scans)
en therapie.

Dit project bestaat uit 2 pilot studies. Patienten worden eerst door hun
behandelend arts gezien op de polikliniek. Indien patienten voldoen aan de
inclusie criteria (zie boven D4b) worden ze verwezen naar de afdeling Nucleaire
geneeskunde & moleculaire beeldvorming (NGMB) voor de PET-onderzoeken. De duur
van dit project zal 2-3 jaar zijn.

Studie 1: In deze pilot studie wordt de klinische waarde van MET PET na
recombinant humaan (rh)TSH stimulatie geëvalueerd en van de resultaten van de
rhTSH gestimuleerde MET PET scans met de klinische rhTSH gestimuleerde FDG PET
bij DTC patiënten met negatieve jodiumscans en verhoogde thyreoglobuline (Tg).

Studie 2: In deze pilot studie wordt de complementaire waarde van de MET PET
geëvalueerd bij patiënten met persisterende of recidief Hürthlecel carcinoom
tijdens follow-up.

Voor beide studies geldt: indien patient toestemt in deelname aan deze studie,
zal er éénmaal 1 extra PET-scan gemaakt worden. Deze eenmalig extra 11C-MET PET
scan wordt, indien mogelijk, gecombineerd met de standaard FDG PET scan die
patient sowieso moet krijgen. Dit betekent dat het 11C-MET PET onderzoek en het
FDG PET onderzoek op 1 dag gedaan zal worden. Het 11C-MET PET onderzoek bestaat
uit een voorbereidingstijd van ca 30 minuten en daarna ongeveer 60 minuten
rustig in de PET-camera liggen waarbij de eigenlijke scan wordt gemaakt.
Voor zowel de 11C-MET PET als de standaard FDG PET scan neemt de patient vanaf
6 uur voor het onderzoek geen voedsel meer tot na het onderzoek. Water (of thee
zonder suiker) drinken is wel toegestaan en de medicijnen kan de patient gewoon
doorgebruiken. Patient zal een infuus krijgen in een ader van een onderarm. Via
dit infuus wordt later de vloeistof met 11C-MET toegediend. De scan wordt
gestart 20 minuten na de injectie van de vloeistof. Vooraf dient de patient
eerst goed uit te plassen. Voor een goed onderzoek is het van belang dat de
patient tijdens het onderzoek goed stil blijft liggen.
PET maakt gebruik van radioactief gemerkte stoffen. In dit onderzoek gaat het
om 11C-methionine. Bij 11C-MET is een koolstofatoom radioactief gemerkt. De
injectie met 11C-MET heeft geen bijwerkingen. De radioactiviteit van deze
koolstof is snel uitgewerkt: na 20 minuten is de helft van de hoeveelheid
radioactiviteit al weer verdwenen, en na nog eens 20 minuten is de helft van de
helft verdwenen. De hoeveelheid toegediende radioactiviteit (7 MBq/kg) geeft
een stralingsbelasting van ongeveer 2,9 milliSievert (mSv) bij een
lichaamsgewicht van 80 kg . Ter vergelijking: de stralingsbelasting in
Nederland op grond van straling uit de aarde, het heelal en de omgeving
bedraagt volgens gegevens van het Rijksinstituut voor Milieuhygiëne (RIVM)
ongeveer 1,7 mSv per jaar.