De voorspellende waarde van cellulaire immuniteit voor cytomegalovirus infecties in orgaan transplantatie patiënten

CMV is de meest voorkomende virale infectie na orgaan transplantatie en is
geassocieerd met significante morbiditeit. Zonder antivirale profylaxe, onstaan
de meeste CMV infecties in de eerste 3 maanden na transplantatie. Patienten met
het hoogste risico op CMV infecties zijn zij die CMV seronegatief zijn en een
orgaan krijgen van een CMV seropositieve donor (D+/R-).
Profylactische behandeling met antivirale middelen is effectief gebleken in het
reduceren van CMV infecties, ook bij deze hoog risico patienten. Echter, na het
stoppen van profylaxe, worden er toch nog CMV infecties gezien gedurende het
eerste jaar na transplantatie, en dat in ongeveer 25-50% van de D+/R-
patienten. Bij longtransplantatie patienten kan deze incidentie van CMV na het
stoppen van antivirale profylaxe oplopen tot wel 80% van de D+/R- patienten. Zo
blijven CMV infecties, ondanks antivirale profylaxe, nog steeds een
significante impact hebben op de morbiditeit en mortaliteit in transplantatie
patienten en is het wenselijk om te kunnen voorspellen welke patienten deze
complicatie zullen gaan ontwikkelen na het stoppen van antivirale profylaxe.
Op dit moment zijn er geen betrouwbare parameters en laboratoriumtesten voor de
routine diagnostiek om patienten met een significant risico op CMV infecties na
het stoppen van antivirale profylaxe te kunnen identificeren.
CMV virale load bepalingen na profylaxe in D+/R- patienten bleek een slechte
voorspellende waarde te hebben voor CMV ziekte.
CMV serologie, een maat voor humorale immuniteit, bleek ook slechts marginaal
toepasbaar om CMV ziekte na het stoppen van antivirale profylaxe te
voorspellen. Een goede parameter zou een maat voor de cellulaire immuniteit
tegen CMV kunnen zijn.
Cellulair gemedieerde immuniteit (CI), is relevanter dan de humorale
immuniteit, voor het beheersen van CMV infecties. CMV infecties wekken een
sterke CD+ en CD8+ T-cel response op. CMV specifieke CD8+ T-cel response is
veelal een multipele antigeen specifieke reaktivatie, onder andere gericht op
het virale pp65 of IE-1 antigen als ook tegen pp50, glycoproteine B en IE-2 en
ander antigenen. CD4+ T cellen spelen ook een belangrijke rol in het beheersen
van CMV infecties via het promoten of primen, de expansie en het onderhouden
van CD8+ CMV specifieke CLTs. Een maat voor de CI tegen CMV in een individuele
patient kan een nuttige marker zijn voor het risico op CMV infectie na
antivirale profylaxe. Patienten met een slechte of matige CI, en dus een hoog
risico op CMV complicaties, kunnen dan gerichte behandeling krijgen om verdere
complicaties te voorkomen

Meten van cellulaire immuniteit (CI)
De meeste voorafgaande studies hebben tot nu toe de nadruk gelegd op CTL
respons tegen CMV phosphoproteine pp65. Echter, aangezien CD8+ T-cel response
tegen CMV veelal een multi-antigeen specifieke reaktie is, is het
waarschijnlijk dat metingen van CI tegen slechts 1 epitoop geen adequate
resultaten laat zien. In samenwerking met Dr. Rajiv Khanna (Queensland
Institute of Medical Research, Australie) en de firma Cellestis Ltd (Sydney,
Australie) zijn er pilot studies gedaan met een nieuwe CI test, namelijk de
Quantiferon-CMV test. De quantiferon CMV test meet de IFN-gamma response tegen
een range van CMV specifieke T-cel epitopen, o.a. pp65, pp50, glycoproteine gB
en de IE-1 antigen. Bij deze assay maakt men gebruik van een verzameling van
peptiden om volbloed te stimuleren en de assay is uitermate geschikt als
routine diagnostische test.
De Quantiferon-CMV test is eerder vergeleken met een ELISPOT test in een studie
met 37 gezonde vrijwilligers en 25 orgaan transplantatie patienten Deze studie
liet zien dat de Quantiferon test op zijn minst net zo sensitief als de ELISPOT
was en voor sommige epitopen zelfs sensitiever dan de ELISPOT.
In een andere studie werd de Quantiferon-CMV assay gebruikt in HIV patienten
met en zonder CMV infecties. De CMV response bleek, gemeten met de
Quantiferon-CMV test, sterker te zijn in patienten zonder CMV ziekte, hetgeen
suggereerde dat een positief resultaat in de Quantiferon-CMV test een goede
voorpellende waarden kan hebben voor een beschermende immuniteit tegen CMV.

Pilot studies in orgaan transplantatie patienten
Een validatie studie met 40 gezonder vrijwilligers liet zien dat IFN-gamma
detectie uitstekkend correleerde met met de CMV serostatus. In een singe-center
studie werd deze CMV-CI test geevalueerd in 108 transplantie patienten,
waaronder 38 D+/R- patienten. Detectie van CI op 3 maanden na transplantie
bleek een goede voorspellende waarde te hebben voor wat betreft protectie tegen
CMV infecties. Aan de hand van deze studie is toen een optimale cut-off voor de
Quantiferon-CMI test bepaald op 0,1U IFN-gamma/mL.

Het doel van deze studie is om de klinische toepassing van het meten van CMV
specifieke immuniteit met de Quantifeton-CMV test te onderzoeken. Specifiek zal
worden nagegaan of de Quantiferon-CMV test in staat is het risico op CMV
infectie na het stoppen van antivirale profylaxe in D+/R- orgaan transplantatie
patienten te specificeren. De hypothese is dat patienten met een significante
CI response tegen CMV een laag risico hebben op CMV infecties, terwijl
patienten met een afwezige of zwakke CI juist een hoog risico hebben.
Theoretisch zou er voor de laatste groep dan aanvullende maatregelen kunnen
worden genomen om complicaties door CMV infecties te voorkomen.

Patienten met een hoog risico op CMV infecties zullen longitudinaal worden
vervolgd om het beloop van CMV specifieke CI te bestuderen. CI zal bij iedere
patient, met behulp van de Quantiferon-CMV test, worden gemeten op drie
tijdspunten:
1. Op moment van stoppen van antivirale profylaxe (3 of 6 maanden na
transplantatie)
2. 1 maand na het stoppen van antivirale profylaxe
3. 2 maanden na het stoppen van antivirale profylaxe

Bij patienten die CMV infecties ontwikkelen zal op het moment dat deze infectie
zich voordoet een additioneel bloedmonster worden afgenomen voor CI meting. Het
aantal CI metingen is beperkt tot een minimum aangezien:
1. dit een multicenter studie mogelijk maakt
2. de kosten van de studie beheersbaar houd
3. Indien deze test klinisch toepasbaar blijkt, deze frequentie ook klinisch
praktisch toepasbaar zal zijn.

Laboratorium bepalingen:
CI zal worden geevalueerd met behulp van de Quantiferon-CMV assay. Hiervoor
zullen verschillende HLA klasse I gerestricteerde CMV epitopen worden gebruikt.
De test wordt in 2 stappen uitgevoerd: aanvankelijk een overnacht incubatie van
het afgenomen bloed met CMV peptiden. De volgende dag wordt het supernatant
geoogst en wordt er een kwantitatieve IFN-gamma productie bepaling gedaan met
behulp van een standaar ELISA. Het tweede deel van deze test wordt in een
centraal laboratorium uitgevoerd. Bij iedere bepaling wordt er een positieve en
een negatieve controle meegenomen. Een positieve cut-off van 0.1 IU
interferon-gamma zal worden gehanteerd.

Potentiele voordelen:
Het is op dit moment niet bekend of deze studie direct voordelen biedt aan de
participanten. Echter, de kennis die deze studie oplevert kan van nut zijn voor
andere patienten met gelijksoortige aandoeningen.
Potentiele risico*s:
Bloedafname middels venapunctie is enigszins oncomfortabel, maar zonder
risico*s. Er kan een blauwe plek ontstaan na de venapunctie, welke na enkele
dagen volledig is weggetrokken. Bloedafname voor het onderzoek zal zoveel
mogelijk worden gecombineerd met routine bloedafname, zodat er niet extra hoeft
te worden geprikt.