Vitamine D en aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat

Sinds meer dan veertig jaar geleden gerapporteerd werd dat vitamine D gebrek
veel voorkwam bij Aziaten in Engeland is in diverse epidemiologische studies
deze waarneming bevestigd. (Dunnigan MG 1962) Ook in Nederland is de hoge
prevalentie (50-80%) van vitamine D gebrek onder allochtonen diverse malen
vastgesteld bij al-dan-niet gesluierde vrouwen. (Grootjans-Geerts 2001 Lips,
2001 #1 Wuister, 2002 #16 De Ridder, 2001 #17 van der Heyden JJ, 2004 #7
Wielders, 2006 #23 Dijkstra, 2005 #24 ) . Ook bij allochtone mannen bleek vaak
vitamine D gebrek voor te komen. (Schreuder 2006)
Vitamine D gebrek kan myopathie en osteomalacie veroorzaken. (Glerup H 2000
Holick, 2006 #26) Dit uit zich in proximale spierzwakte en botpijnen en
verhoogde kans op botbreuken en wordt vaak ten onrechte als myositis,
fibromyalgie of chronisch vermoeidheidssyndroom gediagnosticeerd en/of ten
onrechte met NSAID*s of fysiotherapie behandeld . (Plotnikoff GA 2003 Holick,
2003 #33 Nellen JF, 1996 #27)
Diverse onderzoekers vonden een sterk verhoogde prevalentie van vitamine D
gebrek bij allochtonen met aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat.
(Plotnikoff GA 2003 Macfarlane GJ, 2005 #28 Njobvu P, 1999 #44)Zelf vond ik
dat verband niet (Schreuder 2006) Ook in recent onderzoek in een
tweede-lijns-setting werd geen verschil in vitamine D spiegels gevonden tussen
patiënten met aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat en met specifieke
reumatische aandoeningen. (Helliwell PS 2006) In epidemiologische onderzoeken
werd verband tussen verlies van spierkracht en *massa gevonden met vitamine d
gebrek. (Visser M 2003 Bischoff-Ferrari HA, 2004 #36)
Daarnaast zijn er aanwijzingen dat aspecifieke klachten van het
bewegingsapparaat meer voorkomen bij allochtonen. (Macfarlane GJ 2005 Njobvu P,
1999 #44)
In diverse casusbeschrijvingen is ook beschreven, hoe allochtone patiënten met
(soms langdurige) onbegrepen pijnklachten van het bewegingsapparaat in enkele
weken goed opknapten na behandeling van een gevonden vitamine D tekort .
(Grootjans-Geerts 2001 De Ridder, 2001 #17 Nellen JF, 1996 #27)
De gedachte dringt zich dan ook op dat vele allochtonen met aspecifieke
klachten van het bewegingsapparaat met succes behandeld kunnen worden met
vitamine D suppletie.
Wetenschappelijk geëvalueerde effecten van vitamine D suppletie zijn bijna
onveranderlijk biochemisch van aard of gericht op fracturen. Slechts enkele
onderzoeken met andere klinische uitkomstmaten dan fracturen zijn uitgevoerd:
1. Het oudste onderzoek betreft een observationeel onderzoek van Glerup et al.
Hierin werd het effect van vitamine D suppletie op myopathie onderzocht bij 55
Arabische vrouwen met vitamine D deficiëntie (7nmol/L) en vergeleken met 22
Deense vrouwen met normale vit D spiegels. Er was geen placebogroep. Het
grootste deel van de Arabische vrouwen had spierpijn en allen hadden een
duidelijk verminderde kracht van de M Quadriceps. Hoge doses ergocalciferol
(100.000 IU per week) werden de eerste maand gegeven, daarna dezelfde dosis per
maand + 500 IU /dg oraal. De meeste vrouwen hadden na 4-6 weken significant
minder spier- en botpijnen en de spierkracht nam gedurende ca zes maanden
significant toe. (Glerup H 2000)
2. In een Zwitsers observationeel onderzoek onder 33 asielzoeksters met
langbestaande aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat en lage vitamine D
spiegels (11 nmol/L) bleek vitamine D suppletie (merendeels met 2 x 300.000IE
ergocalciferol i.m. op 2 opeenvolgende maanden) binnen gemiddeld 1,5 maand
subjectieve verbetering van hun klachten te geven; In 3 maanden was 85 %
(merendeels helemaal) hersteld. (.de Torrente de la Jara G 2006)
3. Bisschoff-Ferrari et al. deden een meta-analyse naar het effect van
vitamine D op valneiging bij bejaarden. Zij concludeerden dat vallen met 20%
gereduceerd werd door vitamine D suppletie en dat dit effect vooral bij vrouwen
bestond. Pijnklachten werden niet onderzocht.(Bischoff-Ferrari HA 2004)
4.Helliwell et al vonden bij een observationeel onderzoek bij 127 patiënten met
lage vitamine D spiegels (17 nmol/L) en aspecifieke klachten van het
bewegingsapparaat echter geen verbetering na substitutie met 800 IE/dg; mede
ogv laboratoriumbevindingen werd een verklaring gezocht in gebrek aan
therapietrouw of te lage substitutiedoses. (Helliwell PS 2006)
Het blijft dus onzeker in hoeverre vitamine D suppletie aspecifieke klachten
van het bewegingsapparaart verlicht. Hogere doses en aandacht voor
therapietrouw lijken in elk geval van belang. Gezien de geringe effecten van
andere interventies zou vitamine-D suppletie een welkome aanvulling zijn van
het therapeutisch arsenaal.

Om te beoordelen of vitamine D suppletie effectief is bij het tegengaan van
aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat bij allochtonen met een
verlaagde vitamine D spiegel werd een dubbelblinde placebogecontroleerde trial
opgezet onder zulke patiënten in 4 huisartsenpraktijken in Delft met de
volgende vraagstellingen:

VRAAGSTELLING
1. Verlicht vitamine-D suppletie aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat
bij allochtone spreekuurbezoekers met een vitamine-D spiegel < 50 ?
2. Zo ja: wat is de relatie met de vitamine-D spiegel vóór suppletie?
3. Zo ja: is er relatie tussen de lokalisatie/aard van de klachten en de mate
van verbetering?
4. Is suppletie met 150.000 IE colecalciferol na drie maanden hierbij even
werkzaam als met 300.000 IE ?

Dubbelblinde half-cross-over studie: patiënten krijgen 6 weken placebo
en na 6 weken verum ofwel 6 weken verum en na 6 weken placebo of verum. Ca 6
wk en 12wk na eerste inname geeft een korte klachtenregistratie het effect op
de klachten weer en een labbepaling 12-13 wk na de eerste dosis of eerste twee
doses het effect op de bloedspiegel cq. de therapietrouw
Procedure
Huisarts gaat bij patiënten met klachten van het bewegingsapparaat de
inclusiecriteria na en registreert in HIS de volgende gegevens:
Aard , frequentie en duur van de pijnklachten
Lokalisatie(s) van de belangrijkste klacht(en)
Traumata (indien mogelijk gerelateerd)
Bevindingen bij L.O.
Therapie/advies/leefregels, mn. ook wat betreft (zelf)medicatie
Bij alle te includeren patiënten vitamine-D laten bepalen en vragen 1 week een
klachtenregistratie bij te houden
Ca 1 wk later patiënt op spreekuur terugzien, registratie innemen, voorzien van
datum, vitamine-D spiegel en geboortedatum, geslacht en initialen van patiënt
opsturen naar onderzoeker
A. Bij spiegel > 50 mmol/L: gebruikelijke zorg, Controle na 12 wk met een in de
week daarvoor ingevuld klachtenregistratieformulier (waarop een 2 geschreven en
datum afspraak en geboortedatum + initialen patiënt)
B. Bij spiegel < 50 nmol/L :
1. uitleg over vitamine-D tekort
2. Gebruikelijke zorg aanbieden
3. informed consent vragen voor inclusie in studie,
4. Als patiënt instemt: 2 controles (bij 6wk en 12 wk), voorafgegaan door 1
week klachtenregistratie. Vóór of na de laatste controle 1x bloedonderzoek
5. Patiënt neemt het informed consent brief ondertekend naar apotheek, zodat
deze weet dat patiënt in onderzoek valt en at random placebo of vitamine-D
afgeleverd kan worden. Apotheek registreert dit op Informed Consent formulier
en bewaart deze formulieren tot eind van de studie.
6. Bij de eerste controle (na 6 wk) heeft patiënt zijn/haar klachten de week
tevoren geregistreerd en krijgt patiënt opnieuw recept mee ;bij apotheek krijgt
hij/zij vitamine-D afgeleverd als hij/zij de eerste maal placebo kreeg, anders
at random placebo of verum
7. Bij de tweede controle (weer 6 weken later) heeft patiënt weer een ingevulde
klachtenregistratie mee en wordt de gebruikelijke zorg zo nodig hervat.8. Na
3-6 maanden wordt statusonderzoek verricht

Week 0: 150.000 IE colecalciferol (of placebo) Week 6: 150.000 IE colecalciferol (of evt placebo, als bij week 0 al col. was gegeven)

belasting patiënt: mogelijk 6 weken uitstel van behandeling van lang bestaande
klachten (met middel, waarvan de werkzaamheid onzeker is)
1 extra venapunktie
mogelijk 1 extra consult
2 (waarschijnlijk 3) extra registratie van klachten

risico patiënt: geen