A(f) MAZE-CABG studie;Een prospectieve, gerandomiseerde trial, die het vrij zijn van atrium fibrilleren vergelijkt, 1 jaar na Bypass grafting van de coronair arterien (CABG) in combinatie met ablatie van het linker atrium door high intensity focused ultrasound (HIFU) versus CABG alleen, in patienten met persisent of long standing persistent atrium fibrilleren.;Study Code: AF07004AF

Er is een duidelijke behoefte om de voordelen van gelijktijdige ablatie van het
linker atrium door middel van HIFU te evalueren in patienten die CABG ondergaan
en tevens lijden aan persistent of long standing persistent atrium fibrilleren.
Een prospectieve gerandomiseerde trial die ablatie versus geen ablatie
vergelijkt in patienten met persistent of long standing persistent atrium
fibrilleren, zal aantonen of er voordelen geassocieerd kunnen worden met
gelijktijdige ablatie. De trial zal ook meer inzicht geven in hoe de HIFU
procedure werkt.

Het aantonen dat, gelijktijdige ablatie door middel van HIFU in patienten met
persistent of long standing persistent atrium fibrilleren die CABG ondergaan
superieure resultaten geeft wat betreft het herstellen van het sinus ritme in
vergelijking met patienten met persistent of long standing persistent atrium
fibrilleren die CABG ondergaan en de best mogelijke medicamenteuze behandeling
krijgen voor AF volgens de ACC/AHA/ESC 2006 guidelines en geen ablatie
ondergaan.

De study is een single blind, prospectieve, gerandomiseerde, paralel,
gecontroleerde multicenter trial. Patienten die een informed consent formulier
getekend hebben en die aan de inclusie criteria voldoen zullen in de study
opgenomen worden. Ze zullen gerandomiseerd worden in een van de twee armen:
1) Gelijktijdige HIFU ablatie, of
2) Beste medicamenteuze therapie.
Vanwege de aard van de HIFU Ablatie procedure, zullen de chirurgen die de
operatie en de intra operatieve EP studie uitvoeren, weten in welke arm van de
randomisatie de patient valt.
De onderzoekers die de Holter en echocardiogrammen uitvoeren, en de research
nurse zullen niet weten in welke arm van de studie de patient is opgenomen. De
QOL enquetes zullen door de patienten zelf ingevuld worden zonder hulp van
familie en zij zullen zelf niet weten welke behandeling zij hebben ondergaan.

De sample grootte is gebaseerd op het binomiale primaire eindpunt; vrij zijn
van atriale ritme stoornissen 12 maanden postoperatief.
Een dubbel zijdige Chi-square test met een significantie van 5%, een effect
size van 0,30 en een power van 90% zal worden gebruikt om dit eindpunt te
analyseren.
In de literatuur wordt aangenomen dat 30% van de patienten in de niet AF
ablatie groep en 60% van de patienten in de HIFU AF ablatie groep vrij van
atriale ritme stoornissen zullen zijn 12 maanden postoperatief.
Om met een dubbelzijdige chi-square test met een significantie van 5% en een
power van 90% een significant verschil aan te tonen zijn 118 patienten (59 in
elke groep) nodig.
Uit voorgaande studies is gebleken dat ongeveer 20% van de geincludeerde
patienten verloren gaan voor de follow up of uit de study vallen, 10% gaat
dood, bij 10% wordt een thrombus in het linker atrium gedetecteers tijdens TOE
voor de randomizatie, 10% zal een catheter ablatie ondergaan na 1 jaar, en er
wordt een veiligheidsmarge van 10% aangehouden.
Om deze uitvallers op te vangen zal een totaal aantal van 188 patienten (94
patienten per groep) gerecruteerd worden.

Sample size calculation is based on Cohen, Jacob. 1988. Statistical Power
Analysis for Behavioral Sciences, Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale, New
Jersey.

Ziekenhuizen met een groot aantal (bv 1200) open hart operaties per jaar zijn
geselecteerd voor deze study. Ongeveer 50% van deze operaties zal een
geisoleerde CABG, en hiervan zal 8% of 48 patienten AF hebben. Van deze
patienten zal 50% in de categorien persistent of long standing persistent
vallen- 24 patienten (2% van alle CABG patienten).

Ervanuit gaande dat er 9-11 centra deel zullen nemen aan de studie met een
gemiddelde inclusie snelheid van 15 patienten per centrum per jaar, de totale
recuitment tijd zal ongeveer 18 maanden zijn. De totale follow up tijd zal 24
maanden + 30 dagen zijn.
De totale studietijd wordt daardoor geschat op ongeveer 3,5 jaar.

Individuele centra mogen niet meer dan 30% van het totaal aantal patienten
includeren.

Patient wordt onder narcose gebracht en thorax wordt geopend. Er wordt een transoesophagale echo verricht. Voor de CABG gedaan wordt wordt de atrium ablatie uitgevoerd op het kloppende hart volgens standaard behandelings algoritme. Hiervoor wordt het Epicor UltraCinch LP Ablation Device gebruikt. Dit is een steriel disposable ablatie apparaat wat in de cardio chirurgie gebruikt wordt. Het is speciaal ontwikkeld voor epicardiale toepassing op het kloppende hart. Het UltraCinch LP device bestaat uit een rij cellen die akoustische energie afgeven op het epicardiale oppervlak van het hart. elke cel bestaat uit een ultrasone transducer, een temperatuur sensor, en een laag fysiologisch zout binnen een behuizing. Het spoelen met fysiologisch zout zorgt voor een goede aansluiting van het device op het oppervlak en zorgt tevens voor het koelen van het oppervlak van het hart. De ultrasone cellen worden op het doelgebied gefixeert met hechtingen om het device op de goede plaats te houden gedurende de ablatie procedure. Het UltraCinch LP Ablation device is beschikbaar in verschillende maten. Met behulp van een steriele disposable "sizer" wordt eerst de maat genomen van het doelgebied en vervolgens wordt de best passende UltraCinch LP gebruikt. Als het device gefixeerd is, wordt de ablatie procedure uitgevoerd volgens een bestaand ablatie protocol. Vervolgens wordt de CABG uitgevoerd.

De patienten zouden geen extra pijn moeten ondervinden van de HIFU behandeling.
De behandelingsrisico's zijn nauwelijks hoger dan bij een routine open hart
operatie. Er is een klein risico op bloedingen, en een risico op hart ritme
stoornissen. Beiden kunnen goed behandeld worden.
Tijdens de follow-up periode worden geen invasieve onderzoeken gedaan. er
worden enquetes ingevuld, transthoracale echos gemaakt en 24 en 72 uurs Holter
ECG's gemaakt. Dit geeft wel een belasting in tijd maar geen fysieke belasting.
In tijd zal het de patienten ongeveer negen uur kosten om de follow-up bezoeken
af te leggen.