Computed tomography versus inspanningstest bij vermoedelijk coronairlijden

De huidige diagnostische beoordeling van angina pectoris laat te wensen over.
Invasieve coronairangiografie als gouden standaard voor de beoordeling van
obstructief coronairlijden is duur en heeft risico's. Stress tests testen op
indirecte wijze de gevolgen van obstructief coronairlijden en hebben een
beperkte diagnostische performance.
Cardiale CT beeldt op niet-invasieve wijze de coronairen af, waarmee
coronairlijden direct vastgestedl danwel uitgesloten kan worden. Op basis van
de observaties van patienten die de afgelopen jaren zowel CT als
inspanningstesten ondergingen is gebleken dat dit onderzoek obstructief
coronairlijden effeftiever uitsluit. In patienten met vernauwingen biedt CT de
mogelijkheid tot initieel medicamenteuze behandeling in afwezigheid van
prognostisch relevante vernauwingen (zoals vastgesteld met CT). Daarnaast kan
op voor patienten met uitgesproken coronaire atherosclerose (zonder
significante vernauwingen) verdere preventieve maatregelen worden genomen ter
voorkoming van een myocardinfarct.

Het doel van dit onderzoek is aantonen dat middels een diagnostische strategie
met een prominente rol voor niet-invasieve coronaire beeldvorming middels CT de
diagnostiek en behandeling van patienten met stabiele pijn op de borst
verbeterd kan worden.

Multi-center, gerandomiseerde, diagnostische trial, met een
intention-to-diagnose benadering.
Patienten worden gerandomiseerd tussen standard of care: inspanningstest of
stress imaging (SPECT), op basis van internationale richtlijnen, of naar CT. De
CT groep ondergaat bij afwezigheid van contraindicaties een calcium scan,
afhankelijk van de uitslag een CT angiogram en/of alsnog een
inspanningsonderzoek. Voor beide groepen geldt dat patienten zonder
objectiveerbaar coronairlidjen terugverwezen worden naar de huisarts, patienten
met lage-risico coronairlijden in eerste instantie medicamenteus worden
behandeled, en hoge-risico coronairlijden direct resulteert in verwijzing naar
het cath lab en eventuele revascularizatie.
Op 3, 6 en 12 maanden vindt follow-up plaats naar de klachten van de patient.
Op 12 maanden, 3 jaar en 5 jaar vindt uitgebreide follow-up plaatst middels
overlijdensregistratie, questionnaires waarbij ook quality of life en kosten
aan bod komen, en (telefonische) follow-up van klinische events.

Diagnostische interventie, waarbij het gebruikelijke stress-tests worde vervangen door een CT scan van het hart. Op basis van de respectievelijke bevindingen wordt het verdere beleid bepaald.

Risico's:
1) Patienten in de onderzoeksarm zullen iets vaker jodiumcontrast ontvangen.
Patienten met verminderde nierfunctie of contrastallergie zullen geen
contrastmiddel ontvangen. Bij normale nierfunctie is de kans of
nierfunctiestoornissen klein. Onverwachte allergische reactie komen bij een
eerste blootstelling zelden voor. Medicatie en expertise is voorhanden om
dergelijke reacties op te vangen. Patienten met een dubieuze of minimale
reactie na eerder onderzoek met contrast zullen voorbehandeld worden met
H2-antagonisten en corticosteroiden. Extravasatie van contrast kan leiden tot
beschadeging van de lokale huis. Dit komt zelden voor, waarbij ernstige
extravasatie wordt voorkomen door speciale detectoren.
2) Het stralingsrisico is voor patienten niet groter dan patienten die de
standaard diagnostische aanpak ondergaan.
3) Alhoewel CT naar verwachting gemiddeld tot een betere behandeling zal
leiden, kan dit in individuele gevallen anders verlopen. Ondanks dat dergelijke
gevallen gecompenseerd zullen worden door (meer) individuen waarbij CT beter
uitpakt, zal ook voor deze ongunstige gevallen de risico's klein zijn,
aangezien stabiele coronairlijden een lage mortaliteit heeft.

Belasting in tijd:
Verlenging polikliniekbezoek (<1 uur)
Questionnaires (x 5 = +/- 3 uur), evt met telefonisch follow-up gesprek in
geval van events