Doelmatigheid van de Nutrimanager in het screenen en behandelen van (risico op) ziektegerelateerde ondervoeding in de preoperatieve periode bij colorectaal carcinoom-patiënten.

In Nederland ondergaan per jaar ongeveer 1,3 miljoen mensen een operatieve
ingreep[4]. Variabele factoren bij een operatie zijn de leeftijd en gezondheid
van de patiënt, de operatieduur en de zwaarte van de operatieve ingreep. Iedere
operatie zorgt in meer of mindere mate voor een verstoring van de homeostase.
De mate is onder andere afhankelijk van de preoperatieve gezondheidstoestand
van de patiënt en het type ingreep. De preoperatieve gezondheidstoestand staat
onder invloed van de voedingsstoestand.
De voedingstoestand wordt gedefinieerd als de conditie van het lichaam als
gevolg van enerzijds de inname, absorptie en benutting van voeding, en
anderzijds de invloed van ziektefactoren[5]. Ziektegerelateerde ondervoeding
wordt in de CBO richtlijn *perioperatief voedingsbeleid*[4] als volgt
gedefinieerd: een percentage ongewenst gewichtsverlies van meer dan 5% binnen 1
maand of meer dan 10% binnen 6 maanden en/of een BMI lager dan 18,5.
De prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen varieert van 25-40%[1]. De
voedingsstatus verslechtert doorgaans tijdens opname. Meestal wordt dit
teweeggebracht door een verminderde intake veelal gecombineerd met een
veranderde opname en behoefte. Bovendien is er vaak sprake van slechte
herkenning van ondervoeding en wordt er een tegenstrijdig voedingsbeleid
uitgevoerd[6]. Ondervoeding is een potentieel ernstige complicatie van een
ziekte. Het is geassocieerd met verhoogde morbiditeit, mortaliteit, hogere
kosten en een langere ziekenhuisopnameduur[4, 7]. Ernstige ondervoeding kan de
ziekenhuisduur tot wel 90% verlengen[8]. Ten gevolge van ondervoeding kunnen de
kosten met 35-75% verhoogd zijn. Dit wordt mede veroorzaakt door de langere
opnameduur en aanvullende zorg die daarvan het gevolg is[8].
Er zijn verschillende oorzaken voor ondervoeding. Enerzijds kunnen er
onvoldoende voedingsstoffen ingenomen worden. Anderzijds kan het ten grondslag
liggen aan een gestoorde assimilatie of absorptie van voedingstoffen.
Langdurige verminderde voedingsintake zorgt voor een verstoring van de
fysiologie op cel- en orgaanniveau. Dit resulteert weer in slechtere uitkomsten
voor de patiënt. Ondervoeding kan via verschillende pathogenetische mechanismen
leiden tot postoperatieve complicaties. Zo ontstaat er een verplaatsing van
vocht in het lichaam, waardoor onder andere (long)oedeem kan ontstaan. Verder
heeft het een negatieve invloed op de spierkracht, de wondgenezing, het
immuunsysteem en het kan zorgen voor hypothermie[8]. Volgens Bozetti (2002)[2]
hebben patiënten met een maligniteit de hoogste prevalentie van ondervoeding.
Bij patiënten met een colorectaal carcinoom is de prevalentie tot 60%.
Het is aangetoond dat goede zorg omtrent voeding de prevalentie van
ondervoeding in ziekenhuizen vermindert. Hierdoor kan een daling in de kosten
bewerkstelligd worden. Dit maakt beoordeling van de voedingsstatus noodzakelijk
om zo ondervoeding tijdig op te sporen en te behandelen[6].
De diëtist kan hierbij een belangrijke rol spelen. Voor de diëtist is het
bepalen van de voedingstoestand van de patiënt van belang om prioriteiten in de
diëtistische behandeling te stellen en om deze behandeling te objectiveren en
te evalueren. Het monitoren van de voedingstoestand is een dynamisch proces en
vraagt om zowel een terugblik als een vervolg[4]. In de praktijk wordt
doorgaans ter evaluatie van de diëtistische behandeling het voedingspatroon van
de patiënt samen met de diëtist doorlopen. Uit de praktijk is gebleken dat
patiënten zich vaak niet bewust zijn van welk voeding goed of minder goed is
(awareness). Ook kan verondersteld worden dat de terugrapportage van de
voedingsintake mogelijk niet geheel nauwkeurig is. Er wordt echter volledig
vertrouwd op de rapportage van de patiënt. Meestal wordt er geen dagboek of
andere schriftelijke lijst bijgehouden.
Een gerichte screening kan ondervoeding vroegtijdig opsporen. Hierdoor is het
mogelijk om tijdig de juiste behandeling in te kunnen instellen. Een
screeningslijst bestaat doorgaans uit een combinatie van subjectieve en
objectieve parameters. Het moet een snel, eenvoudig, valide en reproduceerbaar
instrument zijn, dat ingevuld kan worden door diverse hulpverleners. Er wordt
gestreefd naar een uniforme screeningsmethode[4]. In de CBO-richtlijn[4] wordt
geadviseerd om te screenen op bepaalde momenten in het traject van de patiënt.
Namelijk preoperatief, binnen 24 uur na opname, 1 keer per 2 weken tijdens
langdurige opname en bij ontslag. Het gewicht dient 2 keer per week tijdens
opname te worden bepaald om ongewenst gewichtsverlies op te sporen. Een
positieve screening op ondervoeding dient gevolgd te worden door een bepaling
van de voedingstoestand[4]. Echter, er is nog geen eenduidigheid over een
parameter of screeningsmethode die kan dienen als beste methode om ondervoede
patiënten, of patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding, op te sporen.
Daarom worden er verscheidene methoden naast elkaar gebruikt. Een snel en
eenvoudig screeningsinstrument is de Short Nutritional Assessment Questionnaire
(SNAQ)[4]. Andere gebruikte screeningsmethoden zijn de Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), de Nutritional Risk Screening (NRS-2002) en de Mini
Nutritional Assessment (MNA). Deze worden respectievelijk voor patiënten in de
thuissituatie, gedurende ziekenhuisopname en bij ouderen geadviseerd door ESPEN
(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)[3, 4].

Nutrimanager is software speciaal ontwikkeld voor de screening en optimale
behandeling van (risico op) ziektegerelateerde ondervoeding. In het kort biedt
het programma de mogelijkheid om nauwkeurig de voedingsintake in te voeren en
te beoordelen. Nutrimanager zorgt voor een indicatiespecifieke
behoefteberekening van de patiënt. Het programma berekent de voedingsintake
(onder andere eiwit & energie). Bij onvoldoende intake wordt er een
waarschuwing en voedingsadvies gegeven. Voor de berekening van de
energiebehoefte wordt de Harris-Benedict formule gebruikt. Hierbij is gekeken
naar de richtlijnen van ESPEN[3] en DACH (Duitsland, Oostenrijk en
Zwitserland). De software is opgebouwd uit allerlei onderdelen, zo zijn de
ESPEN guidelines[3] en de CBO richtlijn[4] in het programma geïntegreerd.
Patiënten kunnen zelfstandig inloggen op de server en hun voedingsintake in te
voeren. De diëtist kan vanuit het ziekenhuis inloggen in het programma. Hier
kan ze precies zien wat een patiënt heeft ingevuld en wat volgens hem/haar en
de Nutrimanager de verschillende voedingswaarden en het advies is. Via
telefonische consulten/internet kan op deze manier diëtetistische begeleiding
plaatsvinden.

Vraagstellingen en hypothesen:

Vraagstelling(en)

· Krijgt de diëtist door gebruik van de Nutrimanager een beter beeld van de
werkelijke, actuele voedingsintake van de patiënt?
· Is er sprake van een stabiele of een verbeterde voedingstoestand bij
patiënten die gebruik gemaakt hebben van de Nutrimanager
in vergelijking tot de patiënten die reguliere zorg
ontvangen hebben. (Te meten aan de BMI, huidplooimetingen, bovenarmomtrek
metingen, spierkrachtmetingen, MUST-screening, Quality of
Life en het gewichtsverloop).
· Is het aantal postoperatieve complicaties lager bij patiënten die de
Nutrimanager gebruikt hebben, in vergelijking met patiënten die
de reguliere zorg ontvangen?
· Is de opnameduur korter bij patiënten die de Nutrimanager gebruikt hebben, in
vergelijking met patiënten die de gebruikelijke zorg
ontvangen?

Hypothes(en)

- De diëtist zal een beter en betrouwbaarder beeld krijgen van de
voedingsstatus en -intake. Hierdoor kan er een betere
vervolgbehandeling voor de patiënt ingezet worden.
- Patiënten die de Nutrimanager gebruiken, zullen zich meer bewust worden van
het belang van adequate voeding bij hun
ziektebeeld en behandeling.
- Patiënten die de Nutrimanager gebruiken, zullen preoperatief in een betere
voedingstoestand verkeren. Dit zal postoperatief
resulteren in een lager aantal complicaties en een kortere
opnameduur.

Prospectief gerandomiseerde studie, waarbij de effectiviteit van de
Nutrimanager in het monitoren en behandelen van ziektegerelateerde ondervoeding
in de preoperatieve periode bij chirurgische colorectaal carcinoom-patiënten
onderzocht wordt. Hierbij zullen patiënten met coloncarcinoom en patiënten met
rectumcarcinoom apart gerandomiseerd worden.

Gebruik van de Nutrimanager

Dit onderzoek is matig belastend. De interventiegroep wordt gevraagd zelf
intensief met hun voeding bezig te zijn. Door het bijhouden en invullen van hun
orale voedingsintake moeten patiënten zich bewust worden van hun
voedingspatroon en de waarde hiervan. Het zal patiënten ongeveer een half uur
tijd per dag kosten om hun voedingsintake in te voeren. Dit dienen patiënten
uitsluitend op de afgesproken dagen te doen, dus niet dagelijks
(invulfrequentie van ongeveer drie keer per week in het begin). Het gebruik van
de Nutrimanager brengt geen risico's met zich mee.