Een verkennende studie naar symptomatische behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties in de huisartsenpraktijk.

Symptomen van urineweginfecties (UWI*s) behoren tot onder de meest voorkomende
klinische presentaties in de eerste lijn met een jaarlijkse incidentie van 30
tot 40 per 1000 patiënten. [1] Ongeveer 90% van de patiënten die zich
presenteren met deze klachten zijn volwassen vrouwen. De belangrijkste
verwekker onder deze vrouwelijke eerstelijnspatiënten is Escherichia coli
(70-80%). Andere verwekkers zoals Proteus mirabilis, Klebsielle pneumoniae, and
Staphylococcus saprofiticus komen voor in ongeveer 20-30% van de gevallen.
Resistentie van deze verwekkers tegen antibiotica is een groot probleem in alle
EU landen. E. coli resistentie voor ampicilline reikt van 25 tot 50%, voor
trimethoprim tot 25% en voor nitrofurantoine ongeveer van 1 tot 7%.[2,3,4,5]
Vanwege het groeiende probleem van bacteriële resistentie is het belangrijk het
gebruik van antibiotica bij urineweginfecties zo veel mogelijk te beperken.
In de literatuur wordt gesuggereerd dat ongecompliceerde urineweginfecties
self-limiting zijn [6], en dat symptomatische behandeling effectief zou kunnen
zijn bij deze patiënten. Ook is uit de praktijk bekend dat veel vrouwen met
symptomen van een urineweginfectie eerst een aantal dagen afwachten alvorens
een dokter te raadplegen bij aanhoudende klachten. Tevens volgen veel vrouwen
reeds een wait-and-see beleid wanneer zij symptomen krijgen, en zij ervaren dat
de symptomen doorgaans verdwijnen in een paar dagen.

Er werden twee placebogecontroleerde studies betreffende ongeompliceerde
urineweginfecties in de eerste lijn gevonden. Beide lieten zien dat antibiotica
significant meer effectief waren dan placebo in het bereiken van
bacteriologische genezing en vermindering van de symptomen bij patiënten met
een ongecomliceerde UWI [7,8]. Daarentegen werden in de controlegroepen de
symptomen niet adequaat systemisch behandeld met bijvoorbeeld pijnstilling. In
de studie van Christiaens et al. ontwikkelde een van de patiënten uit de
placebogroep (bestaande uit 38 proefpersonen) na drie dagen een klinische
pyelonefritis.[7] Ferry et al. vonden dat het risico op complicaties laag was;
twee patiënten ontwikkelden een pyelonefritis, een van hen had antibiotica
gekregen gedurende zeven dagen, de andere had placebo ontvangen. De
controlegroep bestond uit 425 personen, de antibioticagroep bestond uit 1143
personen.[8]
Het is dus nog onbekend of behandeling met antibiotica relevante voordelen
heeft ten opzichte van een symptomatische behandeling. Daarbij speelt mee dat
het frequent optreden van bijwerkingen een relevant probleem is bij het gebruik
van antibiotica.
Derhalve rijst de vraag of de klachten van een ongecompliceerde
urineweginfectie niet even snel zullen afnemen met adequate pijnstilling en
voldoende drinken, als bij gebruik van antibiotica. Daarom wordt er momenteel
gewerkt aan een gerandomiseerde klinische studie die het effect van behandeling
met antibiotica moet vergelijken met symptomatische behandeling bij volwassen
vrouwen met een ongecompliceerde UWI. Voordat deze studie echter kan worden
gestart, is het belangrijk om de aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid van
gestructureerde en adequate symptomatische behandeling van ongecompliceerde
urineweginfecties bij volwassen vrouwen te onderzoeken.

Deze observationele verkennende studie heeft als doel de aanvaardbaarheid en
uitvoerbaarheid van gestructureerde en adequate symptomatische behandeling van
ongecompliceerd urineweginfecties bij volwassen vrouwen te onderzoeken.

Een verkennende studie zal worden uitgevoerd onder 100 vrouwen met een leeftijd
tussen 18 en 45 jaar die bij hun behandelend huisarts komen met klachten van
een ongecompliceerde urineweginfectie (pijnlijke of branderige mictie,
toegenomen mictiefrequentie, loze aandrang, hematurie, onderbuikspijn). De
diagnose urineweginfectie zal worden gesteld aan de hand van de door de NHG
standaard geadviseerde procedure: de urine wordt getest door middel van een
dipstick-test, en indien nitriet negatief is met een dipslide. De urine wordt
na afloop van het testen vernietigd, volgens de normale in de
huisartsenpraktijk geldende procedure.
22 huisartsenpraktijken zijn gevraagd mee te werken aan dit onderzoek. De
vrouwen zullen door hun huisarts worden gevraagd deel te nemen aan het
onderzoek en daarvoor schriftelijke toestemming te verlenen.
Vrouwen die toestemming geven om deel te nemen wordt geadviseerd om ten minste
2 liter vocht per dag te drinken, en ze krijgen paracetamol (500 mg, 2-3 maal
per dag 2) of ibuprofen (400 mg, 3 maal per dag) gedurende vijf dagen
voorgeschreven. Daarna kunnen ze dit zo nodig voortzetten.
Ze worden gevraagd gedurende twee weken een dagboekje bij te houden met
symptomen en mogelijke bijwerkingen of complicaties. In het geval van
bijwerkingen of verergering van de symptomen en in elke andere situatie heeft
de huisarts de mogelijkheid om een behandeling naar keuze voor te schrijven.
Deze situaties zullen worden gedefinieerd als *failures*, en de kenmerken
zullen worden genoteerd. Middels het dagboekje zullen de patiënten worden
gevolgd in het verloop van de aandoening en de kwaliteit van leven, gedurende
twee weken.
Tevens zal worden gevraagd na 7 en na 14 dagen de SF-12 vragenlijst in te
vullen met betrekking tot kwaliteit van leven. Na 7 dagen zal de urine nogmaals
worden gecontroleerd.
Het dagboekje moet na twee weken worden opgestuurd naar de coordinerend
onderzoeker in een bijgeleverde (gefrankeerde) enveloppe.
Gedurende twee weken zullen contacten met de huisarts, de huisartsenpost en
ziekenhuisverwijzingen met betrekking tot deze ziekteperiode worden
geregistreerd. De details betreffende patiënten *lost-to-follow-up* zullen
eveneens worden geregistreerd. Tevens wordt aan de huisartsen gevraagd om het
aantal geschikte patienten dat besluit om niet deel te nemen te noteren, zonder
registratie van persoonlijke gegevens.

Vrouwen die toestemming geven om deel te nemen wordt geadviseerd om ten minste 2 liter vocht per dag te drinken, en ze krijgen paracetamol (500 mg, 2-3 maal per dag 2) of ibuprofen (400 mg, 3 maal per dag) gedurende vijf dagen voorgeschreven. Daarna kunnen ze dit zo nodig voortzetten.

Het risico op complicaties wanneer niet behandeld wordt met antibiotica is
nooit helemaal uit te sluiten. In twee recente studies van Christiaens et al.
en Ferry et al., waarin een behandeling met antibiotica werd vergeleken met
placebo, werden twee gevallen van pyelonefritis gevonden in de placebogroep
(bestaande uit 463 personen in totaal).[7,8] Ferry et al. vonden een geval van
pyelonefritis in de antibioticagroep (bestaande uit 1143 personen) [8] Gezien
het feit dat de eerdergenoemde studies weinig complicaties lieten zien in de
placebogroep, denken wij dat het risico van niet-behandelen acceptabel is.
Tevens volgen veel vrouwen reeds een wait-and-see beleid wanneer zij symptomen
krijgen, en zij ervaren dat de symptomen doorgaans verdwijnen in een paar dagen.
Het risico op zwangerschap zal niet worden uitgesloten door middel van een
zwangerschapstest, maar kan wel worden geminimaliseerd door de proefpersoon te
vragen hoe groot de kans op een eventuele zwangerschap is. Mocht zij dit zelf
niet kunnen uitsluiten, dan zal ze niet kunnen deelnemen aan het onderzoek.
Het invullen en inleveren van het dagboekje en het inleveren van het
urinemonster zal ongeveer 80 minuten kosten verdeeld over 14 dagen.
Een duidelijk voordeel voor de proefpersoon is dat paracetamol beduidend minder
kans op bijwerkingen geeft dan antibiotica (zoals diarree, huiduitslag), omdat
de normale bacteriële flora intact blijft.
Een tweede voordeel is uiteraard het uitblijven van resistentieontwikkeling in
de gemeenschap.
Deze observationele studie geeft een relatief goedkoop en snel inzicht in de
acceptatie van een symptomatische behandeling van urineweginfecties, en zou aan
de basis kunnen liggen van een grote gerandomiseerde placebogecontroleerde
studie.
Tevens biedt het de kans op een beter inzicht in het natuurlijk beloop van een
ongecompliceerde urineweginfectie, met een relatief klein risico op het
optreden van complicaties voor de patiënte.