Neuromoduleren van de motor cortex na een beroerte met repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)

Beroerte is een van de belangrijkste aandoeningen in de westerse samenleving en
veroorzaakt in Nederland per jaar naar schatting 11.000 sterfgevallen (1).
Patiënten die een beroerte overleven hebben vaak forse motorische stoornissen
in de motoriek, met afgenomen capaciteit tot het uitvoeren van dagelijkse
activiteiten (ADL). Ook de fysieke conditie neemt af, wat weer leidt tot een
verhoogd risico op hart- en vaatziekte (2,3), en een toegenomen risico op een
recidief beroerte (4).
Terwijl de medische zorg in de acute fase en revalidatieprogramma*s na een
beroerte nog steeds verbeteren, neemt echter door de vergrijzing van de
algemene bevolking de incidentie van beroerte in de aankomende jaren toe, met
navenante extra last op de zorg.

Tegenwoordig wordt algemeen aangenomen dat de menselijke hersenen een
dynamische in plaats van een statische structuur zijn, die zich kan aanpassen
aan specifieke (motorische) training, maar ook na fysieke beschadiging zoals
een beroerte. Deze dynamische capaciteit van aanpassen wordt in medische termen
*breinplasticiteit* genoemd (5).

Functioneel motorisch herstel na een beroerte, vooral in de eerste maanden na
de beroerte, wordt verbeterd door specifieke oefentherapie. Toch is het herstel
helaas vaak maar partieel en blijven patiënten, ondanks optimale zorg, vaak
sterk beperkt in functioneren. Er is daarom binnen de revalidatie na een
hersenberoerte nog steeds sterke behoefte aan zorginnovatie die herstel nog
verder kan optimaliseren en leidt tot een flinke verbetering van de
zorgkwaliteit. Zo*n innovatie dient zich nu aan in de vorm van repetitive
transcraniële magneetstimulatie (rTMS) die, in combinatie met de huidige
toegepaste therapieën, leidt tot significant beter motorisch herstel.

Probleemstelling: Er is geen duidelijkheid of rTMS, toegepast binnen het
reguliere revalidatieprogramma na een beroerte, leidt tot een extra
verbetering in motorische herstel volgens de klinimetrie zoals gehanteerd
binnen de in Nederland gebruikte richtlijnen.
Indien er wel sprake zou zijn van een significant beter motorisch herstel is
het ook onduidelijk hoe lang dit effect blijft bestaan; tot op heden is de
follow up van bestaande onderzoeken slechts enkele weken.
Gelet op de probleemstelling is de alternatieve hypothese:
Er is sprake van een extra motorisch herstel op basis van de score van
tenminste 10% indien rTMS gedurende twee keer twee weken wordt toegepast,
aanvullend op het reguliere CVA behandelprogramma. Er zal vier dagen per week
een therapeutische TMS behandeling en oefentherapie worden gegeven. Dit zijn in
totaal 16 behandelingen met rTMS.

Primaire vraagstelling
Heeft een behandeling met therapeutisch TMS, vergeleken met placebo TMS,
gecombineerd met intensieve oefentherapie, minimaal 10% extra motorisch herstel
van de arm en handfunctie van mensen met een CVA, gemeten met de ARAT.

Secundaire vraagstellingen
1) Heeft een behandeling met therapeutisch TMS, vergeleken met placebo TMS,
gecombineerd met intensieve oefentherapie meerwaarde op de fijne motoriek en de
handvaardigheid, gemeten met de Fugl Meyer armscore (FMA), de Motricity Index
van de arm (MI-arm) en de Nine hole peg test (NHPT).

2) Heeft een behandeling met therapeutisch TMS, vergeleken met placebo TMS
gecombineerd met intensieve oefentherapie, een generaliserend effect naar
basale vaardigheden gemeten met de Barthel Index.

3) Heeft een behandeling met therapeutisch TMS, vergeleken met placebo TMS in
combinatie met intensieve oefentherapie een gunstig effect op ervaren
gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven gemeten met de Sickness Impact
Profile (SIS-3.0).

Het wordt een RCT met een cross over design waarin we rTMS uitvoeren in een
tijdsperiode van twee keer twee weken met een behandelfrequentie van 4
werkdagen per week, met een behandelduur van 40 minuten per keer: 20 min TMS
en 20 min aansluitende oefentherapie.

Totaal zal de patient dus 4 weken x 4 behandelingen met rTMS ondergaan. De
patienten moeten na de interventie met TMS een oefenprogramma uitvoeren. het
oefenprogramma is gebaseerd op de Richtlijnen Fysiotherapie en ERgotherapie
Beroerte.

De interventie bestaat uit de rTMS met aansluitend oefentherapie

weinig belastend voor de patient, de patient is al in het revalidatie centrum
op locatie, en zal tijdens de fysio en ergotherapie deze behandeling met TMS
krijgen. het is een veilige, non-invasieve methode. er zijn verder geen
restricties voor de patient.