Patellaprothese bij totale knieprothese: een gerandomiseerde gecontroleerde klinisch onderzoek

Totale knieartroplastiek is een geaccepteerde chirurgische procedure welke
effectief is in het verlichten van de pijn en verbeteren van de functie van de
knie bij patiënten die lijden aan gonartrose. Het blijft echter onduidelijk of
de patella vervangen zou moeten worden tijdens het plaatsen van een totale
knieprothese. Patellaprothese plaatsing zou de incidentie van patellofemorale
pijnklachten na deze procedure moeten verlichten. Er zijn al veel studies
gedaan welke de resultaten en risico's van patellaprothese hebben onderzocht.
Een meta analyse waarbij 1223 knieën werden geïncludeerd toonde een reductie
van het absolute risico op post-operatieve anterieure kniepijn van 14%. Ook is
het risico op re-operatie na het plaatsen van een patella prothese tijdens
totale knieprothese lager. Andere onderzoeken hebben aangetoond dat re-operatie
voor het plaatsen van een patella prothese nadat al een totale knieprothese is
geplaatst leidt tot inferieure resultaten vergeleken met direct plaatsen.
Het plaatsen van een patellaprothese is echter niet zonder problemen.
Complicaties houden onder andere in patellafractuur, patellapeesruptuur,
osteonecrose, weke delen impingement, verkeerde plaatsin waardoor de patella te
dik wordt. Eeventuele andere oorzaken van ontevredenheid kunen inhouden
verkeerde sporing van het patellofemorale gewricht, instabiliteit, polyethyleen
slijtage en het patella-klik-syndroom.
Volgens meeste auteurs zijn de indicaties voor het plaatsen van een
patellaprothese tijdens totale knieprothese: oudere leeftijd, anterieure
kniepijn ten gevolge van andere oorzaken dan patellofemorale artrose(
bijvoorbeeld bij achterste kruisbandlesie), reumatoide artritis, overgewicht,
status na patella(sub)luxatie, grote danwel dikke patella, meermalen
geopereerde knie en als per operatief sprake blijkt te zijn van forse artrose
van de patella.
De huidige prospectieve onderzoeken onderkennen klinische uitkomst verschillen
tussen patienten na totale knieprothese met of zonder patellaprothese niet. De
meeste studies gebruiken gevalideerde klinische scoringssystemen, zoals de Knee
Society clinical rating system (KSS) and the Hospital for Special Surgery score
(HSS). Deze scoresystemen leggen de nadruk op tibiofemorale aspecten waardoor
specifieke patellofemorale symptomen kunnen worden gemist of te laag gescoord.
Recent hebben Baldini et al. een gevalideerd scoringssysteem gepubliceerd welke
specifiek is ontworpen om het patellofemorale gewricht na totale knieprothese
te evalueren.
Bovendien beschrijven de meeste studies dat als er anterieure kniepijn
ontwikkelt, dit gedurende de eerste 18 maanden na het plaatsen van een totale
knieprothese zal ontstaan.
Onze hypothese is dat patiënten met klinisch en radiologisch patellofemorale en
tibiofemorale artrose welke een totale knieprothese met patellaprothese zullen
ondergaan significant beter klinische resultaten laten zien, met behulp van het
Baldini score systeem, dan patiënten zonder patellaprothese na 24 maanden

Primare uitkomst:
Het primaire doel van deze studie is om te evalueren of patienten die een
patelloprothese geplaatst krijgen tijdens het plaatsen van een totale
knieprothese tenminste 10 % verbetering in de Baldini score laten zien na 24
maanden vergeleken met patienten zonder patellaprothese. Hypothese:
-Patella prothese plaatsing bij patienten met symptomatische knieartrose welke
geindiceerd zijn voor het plaatsen van een totale knieprothese en die klinisch
en radiologisch patellofemorale artrose hebben zal een verbetering opleveren
van de Baldini score met meer dan 10% vergeleken met patienten die geen
patellaprothese hebben.

Secundaire uitkomsten:
De secundaire uitkomsten zijn:
-Evaluatie van de Knee Injury and Osteoarthritis Outcome score (KOOS)
-Evaluatie van de correlatie tussen de Knee Injury and Osteoarthritis Outcome
score (KOOS) en het patellofemorale scorings systeem van Baldini met
betrekking tot patellofemorale symptomen
-Evaluatie van de correlation tussen de Knee Society clinical rating system
(KSS) en het patellofemorale scorings systeem van Baldini met betrekking tot
patellofemorale symptomen

Enkel-geblindeerde RCT. Patiënten die geschikt zijn voor inclusie in de studie
zijn patienten welke klinisch en radiologisch aanwijzingen van patellofemorale
artrose laten zien en in aanmerking komen voor een totale knieprothese.
Patiënten zullen tijdens het plaatsen van een totale knieprothese een
patellaprothese geplaatst krijgen waarbij ook wordt gedenerveerd en osteofyten
worden verwijderd of allen denervatie en osteofytverwijdering van de patella.
Hier is voor gekozen zodat de resultaten vergelijkbaar zijn: in het geval van
patellaprothese plaatsing verwijdert men de omgevende weefsels zodat de
patellaprothese geplaatst kan worden. Op dat moment worden ook eventuele
osteofyten verwijderd. De patiënten zullen door middel van randomisatie worden
toegewezen in een 1:1 ratio per groep. Onderzoekers en patiënten zullen
geblindeerd blijven voor de toegewezen behandeling

Operatie: De chirurg start de ingreep volgens het toegewezen behandelplan. Dit betekent dat de chirurg primair een totale knieprothese zal plaatsen. Vervolgens zal de patella worden gedenerveerd en eventuele osteofyten worden verwijderd. -Voor de groep patienten welke gerandomiseerd zijn tot het plaatsen van een patellaprothese zal vervolgens de patella in hoogte deels worden afgezaagd waarna een gat wordt geboord waar de patellaprothese in geplaatst zal worden met behulp van cementeren. -Voor beide groepen zal dezelfde benadering, operatietechniek en materialen worden gebruikt zodat het enige verschil de patellaprothese is

De risico's voor het plaatsen van een totale knieprothese zijn gelijk voor
beide behandelgroepen. Ten aanzien van de patellaprothese geldt dat er een
risico is op eerder genoemde complicaties zoals patellafractuur,
patellapeesruptuur, weke delen impingement, verkeerd sporen van de patella en
het patella-klik syndroom.
Het risico voor de controle groep houdt in dat zij in de loop van de tijd
anterieure kniepijn kunnen ontwikkelen aangezien er geen patellaprothese is
geplaatst.

Poliklinische controles vinden plaats na 6 weken en vervolgens 6, 12, 18 en 24
maanden na de operatie. Dit houdt in dat deze patienten 3 polibezoeken meer
afleggen dan patienten die niet meedoen aan het onderzoek maar wel een totale
knieprothese hebben ontvangen. Ook het invullen van de vragenlijsten is een
extra handeling welke per bezoek ongeveer 15 minuten in beslag nemen.