Retograde in situ hypotherme perfusie van de lever tijdens rechtszijdige leverresectie

Chirurgische resectie is vaak de enige curatieve behandeling voor primaire of
secundaire levertumoren. Daar leverresectie vandaag de dag gekenmerkt wordt
door een lage morbiditeit en mortaliteit stijgt het aantal patiënten dat in
aanmerking komt voor een, vaak uitgebreide, resectie. Het toepassen van
vasculaire exclusie; oftewel het afsluiten van de vena porta, arteria hepatica
en één of meerdere venae hepaticae, wordt regelmatig toegepast om het
bloedverlies tijdens dergelijke ingrepen te beperken. Het toepassen van
vasculaire exclusie heeft echter altijd ischemie-reperfusieschade van het
leverparenchym tot gevolg. Dergelijke schade oefent een negatieve invloed uit
op leverfunctie en -herstel. Het koelen van de toekomstige restlever tijdens
leverresectie heeft als doel dergelijke schade te verminderen, alsmede een
reductie in intraoperatief bloedverlies te bewerkstelligen middels het
voorkomen van bloedingen uit de venae hepaticae.

Deze pilotstudie heeft als doel de toekomstige restlever tijdens leverresectie
te koelen om op deze manier postoperatieve ischemische schade en intraoperatief
bloedverlies te reduceren. Zodoende wordt een beter postoperatief beloop
verwacht, met als voornaamste kenmerk een reductie in de incidentie van
complicaties.

Het doel van dit onderzoek is het reduceren van postoperatieve ischemische
schade van de restlever na rechtszijdige leverresectie tijdens vasculaire
exclusie door middel van in situ hypotherme perfusie met retrograde drainage
(R-IHP).

Dit onderzoek is opgezet als een prospectieve pilotstudie in 18 patiënten,
opgedeeld in een interventie- (9 patiënten) en controlegroep (9 patiënten),
alsmede een aparte groep van 4 patiëten met als doel de werkbaarheid van R-IHP
vast te stellen. Zodoende zal een totaal van 22 patiënten worden geïncludeerd.

Tijdens rechtszijdige leverresectie is het gebruikelijk de corresponderende takken van de vena porta en arteria hepatica door te nemen en te ligeren alvorens te starten met parenchymale transectie. Beide vatuiteinden zullen worden gecannuleerd, hetgeen hypotherme perfusie met retrograde drainage van de toekomstige restlever mogelijk maakt. Vasculaire occlusie wordt geïnduceerd door het proximaal klemmen van de vena porta en arteria hepatica, alsmede afsluiting van de vena hepatica sinistra en -media. Een naaldthermometer wordt ingebracht in de toekomstige restlever terwijl de hypotherme perfusie wordt gestart. De perfusie vloeistof (4 °C Ringer's lactaat) wordt geïnfundeerd in de arteria hepatica dextra en gedraineerd via de corresponderende vena porta tak. Wanneer het parenchym een temperatuur van 28 °C bereikt, of na een periode van 10 minuten, wordt de transectie gestart. Na het verwijderen van het te reseceren deel wordt de hypotherme perfusie beëindigd en de vaten gedecannuleerd. De vatuiteinden worden proximaal gesloten en de circulatie hersteld. De maximale duur van vasculaire occlusie bedraagt 60 minuten.

Een meer complexe methodiek, waarbij hypotherme perfusie wordt gecombineerd met
totale vasculaire exclusie en drainage plaatsvindt via een geïncideerde vena
cava, wordt reeds elders in de wereld toegepast. De gepubliceerde resultaten
hierover zijn onverdeeld positief, en ondanks een complexe patiëntpopulatie met
uitgebreide tumorgroei en dikwijls parenchymale co-morbiditeit werden weinig
postoperatieve complicaties gerapporteerd. Perfusie met retrograde drainage
wordt momenteel gebruikt voor het lokaal toedienen van chemotherapeutica.

Bovenbeschreven bevindingen in acht genomen hebben wij een nieuwe, minder
invasieve benadering voor hypotherme perfusie opgesteld, waarbij de lever wordt
geperfundeerd met gekoeld Ringer*s lactaat (4 °C) en drainage retrograad
geschiedt. Omdat de vaten waardoor het perfusaat wordt geïnfundeerd/gedraineerd
vrij tot de beschikking zijn, zijn aanvullende chirurgische ingrepen overbodig.
De elektrolytoplossing welke wordt gebruikt als perfusievloeistof is
lichaamsneutraal en dit middel wordt wereldwijd gebruikt voor het behandelen
van hypovolemische shock.

Zodoende verwachten wij dat, als gevolg van het hypotherm perfunderen van de
toekomstige restlever, het parenchym minder ischemische schade ondervindt en
het intraoperatieve bloedverlies verder zal worden beperkt. Echter, hypotherme
perfusie gaat dikwijls samen met een verlenging van de operatieduur. Daarnaast
kunnen zich moeilijkheden voordoen tijdens het cannuleren van de vaten, danwel
het koelen van de toekomstige restlever. Dit zal naar verwachting niet van
invloed zijn op het beloop van de resectie, aangezien het starten van de
parenchymale transectie niet afhankelijk is van de temperatuur van de
restlever. Bovendien is eventuele lekkage van de perfusievloeistof in de
centrale circulatie onschuldig. Voorts bestaat een risico voor het optreden
van een bloeding na afname van de biopsieën, maar dit zal worden voltrokken
onder strikte supervisie. De postoperatieve HBS-SPECT vormt een aanvulling op
de standaard perioperatieve beeldvorming. Hoewel dit een toevoeging op de
stralenbelasting met zich mee brengt vormt dit onderzoek geen extra risico voor
de patiënt. De bloedafnames worden waar mogelijk gecombineerd met de reguliere
prikrondes.