Bemoeizorg in de Jeugdgezondheidszorg: een studie naar effectiviteit

Multiprobleemgezinnen zijn gezinnen die langdurig te kampen hebben met een
combinatie van sociaaleconomische en psychosociale problemen. De multiple
problematiek leidt tot ernstige opvoedingstekorten. De problemen zijn complex
doordat ze met elkaar zijn verweven: ze lijken elkaar op te roepen, instand te
houden en te versterken. Kenmerkend is verder dat het reguliere zorgaanbod
moeite heeft deze gezinnen te bereiken en vast te houden. Uit kwalitatief
onderzoek en praktijkervaringen bestaan aanwijzingen dat hieraan een
problematische interactie tussen dit type gezinnen en het huidige zorgaanbod
ten grondslag ligt. De gezinnen hebben ondersteuning nodig uit diverse
zorgsystemen terwijl het accent van instellingen ligt op enkelvoudige
problematiek. Bovendien wordt verwacht dat mensen uit zichzelf contact zoeken
en een hulpvraag formuleren. Ook dit is een barrière voor deze doelgroep. Naar
schatting woont in Nederland twee tot vijf procent van de 0-19 jarigen in dit
type gezinnen.

Bemoeizorg in de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) is een interventie die zich richt
op deze doelgroep. De interventie kenmerkt zich door een actieve en
outreachende benadering van multiprobleemgezinnen. Deze gezinnen hebben daar
zelf niet om gevraagd en stellen er aanvankelijk ook geen prijs op. Op het
moment dat de JGZ ingang heeft verkregen, wordt samenwerking met de ouders op
gang gebracht. Die is in eerste instantie gericht op het bereiken van
overeenstemming over een hulpvraag. Daarna vindt toeleiding naar zorg plaats,
waarbij de bemoeizorger optreedt als intermediair tussen het gezin en hulp- en
steunbronnen in de omgeving van het gezin (formele en/of informele zorg).

Het onderzoek dat tot op heden heeft plaatsgevonden naar deze interventie was
gericht op het identificeren van de interventiestappen, de interventiemethoden
en het meten van de doelrealisatie (dat wil zeggen: in hoeverre worden de
vooraf gestelde interventiedoelen gerealiseerd). Dit onderzoek heeft aangetoond
dat de Bemoeizorg in staat is de doelgroep te bereiken en dat bij 79%-92% van
de bereikte gezinnen (N=99) de doelstellingen ten aanzien van praktische steun
en zorgtoeleiding zijn gerealiseerd. De interventie is recent vastgelegd en
beschreven in een interventiehandleiding, getiteld: *Bemoeizorg voor gezinnen.
Handleiding voor interventie door de Jeugdgezondheidszorg*. De
interventiehandleiding beschrijft de theoretische onderbouwing, de werkwijze in
vijf interventie-stappen, methodische handvaten voor de bemoeizorger en de
benodigde randvoorwaarden voor de implementatie. De interventiehandleiding is
gebaseerd op onderzoek in de praktijk van de JGZ omdat de interventie daar
ontworpen en getest is. Praktijkkennis en wetenschappelijke kennis zijn in de
handleiding samengebracht.

Bemoeizorg in de JGZ is thans gecertificeerd op niveau l, hetgeen betekent dat
een onafhankelijke erkenningscommissie ingesteld door het RIVM en het
Nederlands Jeugdinstituut de interventie heeft beoordeeld op het niveau
*theoretisch goed onderbouwd*. Het doel van dit vervolgonderzoek is de
interventie op het volgende erkenningsniveau te krijgen (te weten niveau ll:
*waarschijnlijk effectief*). Hiervoor is het noodzakelijk onderzoek op te
zetten met een controlegroep zodat de meerwaarde van de interventie vastgesteld
kan worden. Dit type onderzoek heeft tot op heden nog niet plaatsgevonden.
Gezien het gebrek aan onderzoek op het terrein van outreachend werken gericht
op gezinnen en de specifieke kenmerken van het Nederlandse systeem van
Jeugdgezondheidszorg is Nederlands onderzoek noodzakelijk om de effectiviteit
vast te stellen.

De interventie Bemoeizorg in de Jeugdgezondheidszorg is thans theoretisch goed
onderbouwd. Ook de randvoorwaarden voor uitvoering in de praktijk zijn helder.
De actuele onderzoeksvraag ligt op het terrein van de effectiviteit.
Dit onderzoek beoogt de interventie op het niveau *waarschijnlijk effectief* te
krijgen (niveau ll), volgens de erkenningscriteria die hiervoor gehanteerd
worden door het RIVM en het Nederlands Jeugdinstituut.
De onderzoeksvraag luidt: wat zijn de effecten van Bemoeizorg in de JGZ
(methodisch uitgevoerd volgens de interventiehandleiding) in een
interventiegroep vergeleken met een controlegroep die geen Bemoeizorg ontvangt
maar *care as usual*?

Het onderzoek betreft een quasi-experimentele studie. De interventie-conditie
bestaat uit Bemoeizorg uitgevoerd volgens de interventiehandleiding. De
controlegroep bestaat uit gezinnen die door de JGZ zijn geïdentificeerd als
*bemoeizorggezinnen* maar waar geen bemoeizorg wordt ingezet maar *care as
usual*. Er vindt geen randomisatie plaats. Randomisatie wordt niet haalbaar
geacht om twee redenen. De eerste reden is ethisch van aard. De
onderzoekspopulatie bestaat uit zorgmijdende gezinnen. Actief contact zoeken
met deze doelgroep is noodzakelijk in de eerste interventie-fase. Het
vervolgens toepassen van randomisatie als onderdeel van Bemoeizorg is ethisch
gezien niet verantwoord omdat gezinnen dan weer losgelaten zouden moeten worden
en de interventieprocessen sterk verstoord zullen worden. De tweede reden is
praktisch van aard. De interventieconditie en de controleconditie worden in
afzonderlijke regio*s uitgevoerd. Randomisatie is dan praktisch onhaalbaar (als
gezinnen tot de controlegroep behoren zou er overdracht moeten plaatsvinden
naar teams in een andere regio waar *care as usual* wordt uitgevoerd).
Op basis van een powerberekening is vastgesteld dat beide studiegroepen uit 40
gezinnen dienen te bestaan. Omdat er op een aantal meetmomenten rekening moet
worden gehouden met uitval, worden er in de interventiegroep 66 gezinnen
geïncludeerd en in de controlegroep eveneens 66 gezinnen.
Bij alle gezinnen in zowel de interventiegroep als de controlegroep vinden drie
metingen plaats: een voormeting, een nameting en een follow-up meting. Er
worden drie meetinstrumenten ingezet, namelijk een registratieformulier om het
zorggebruik te meten, de Gezinsvragenlijst en de Strengths and Difficulties
Questionnaire. De drie meetinstrumenten worden alle op elk meetmoment
afgenomen.

Bemoeizorg is een methodiek die van oorsprong ontwikkeld is binnen de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg en de sociale psychiatrie. Omdat de JGZ te maken heeft met moeilijk te bereiken gezinnen en complexe gezinssituaties, is het concept van bemoeizorg vertaald naar gezinnen en naar de JGZ-zorgstructuur. Bemoeizorg in de JGZ richt zich op: - multiprobleemgezinnen - hun sociale netwerk en - instellingen die hulp of ondersteuning kunnen bieden. Bemoeizorg wil bewerkstelligen dat de gezinnen de zorgen over de ontwikkeling van de kinderen gaan onderschrijven (>gedeelde zorg>) en daardoor weer ontvankelijk worden voor ondersteuning of hulp. De bemoeizorg richt zich primair op de ouders, met als doel dat hierdoor de situatie van het kind verbetert. De Bemoeizorg is vrijwillig, maar met gebruikmaking van drang, gemotiveerd vanuit het bedreigde kind. Het sociale netwerk van het gezin en de instellingen kunnen de benodigde hulp of ondersteuning bieden. De interventie beoogt dat zij dat daadwerkelijk en in samenhang gaan doen. Bemoeizorg treedt dus op als intermediair tussen >vraag> en >aanbod>. Binnen het geheel van bestaande bemoeizorg-methodieken is dit in de JGZ gehanteerde model het zogenoemde >broker model>. Dit betekent dat de JGZ-bemoeizorg tot doel heeft toe te leiden naar ondersteuning en zorg, en zelf geen hulpverlening in de zin van behandeling van onderliggende problematiek biedt. De JGZ-bemoeizorg biedt wèl praktische ondersteuning (bijvoorbeeld het aanvragen van een uitkering of het oplossen van transportproblemen naar school/kinderopvang). Praktische steun wordt tijdelijk en methodisch ingezet om het vertrouwen van het gezin te winnen en ruimte te scheppen voor de zorgtoeleiding. De Bemoeizorg duurt ongeveer 6 maanden en bestaat uit vijf interventie-stappen (te weten: 1. onderzoek van het signaal, 2. contact leggen, 3. contact maken, 4. gezinsplan maken, 5. overdracht en afsluiting). De specifieke factoren waarvan verwacht wordt dat ze bijdragen aan het effect van Bemoeizorg in de JGZ zijn: de outreachende en informele benadering, de focus op mogelijkheden van het gezin, de gezinsgerichte aanpak, het methodisch inzetten van praktische steun en het bouwen van bruggen tussen het gezin en hulpbronnen in de omgeving van het gezin.

Het invullen van de vragenlijsten kan door de proefpersonen als belastend
worden ervaren. Dit is op drie meetmomenten aan de orde. De totale
tijdsbelasting per proefpersoon is 2,5 uur verspreid over de periode van één
jaar. Sommige vragen kunnen ervaren worden als een inbreuk op de privay, met
name de vragen uit de Gezinsvragenlijst die over de partnerrelatie gaan.