Therapeutische hypothermie door geautomatiseerde peritoneale lavage na hartstilstand en/of acuut myocardinfarct.

In de afgelopen jaren is in meerdere wetenschappelijke onderzoeken aangetoond
dat therapeutische hypothermie (het gecontroleerd verlagen van de
lichaamstemperatuur tot 32-34 graden Celsius) leidt tot een significante
vermindering van het risico op post-anoxische hersenschade na een hartstilstand
(reanimatie). Het onderliggend mechanisme is dat inductie van milde hypothermie
de schadelijke processen die ontstaan na een periode van zuurstoftekort kan
voorkomen of verminderen. Toepassen van hypothermie behoort inmiddels tot de
standaardbehandeling van patiënten na een reanimatie.
Bij verschillende dierexperimenten is inmiddels aangetoond dat de beschermende
werking van hypothermie ook kan worden gebruikt voor preventie van
myocardschade na een myocardinfarct. Bij konijnen, varkens en schapen bleek
milde hypothermie in experimenten met experimentele myocardinfarcten een sterk
beschermend effect te hebben. Kleine studies bij mensen lijken dit beeld te
bevestigen. Bij deze experimenten bleek van doorslaggevend belang dat
hypothermie werd geïnduceerd voordat de coronairen weer werden geopend
(voorkomen van reperfusieschade). Vertaald naar de kliniek betekent dit dat
patiënten zouden moeten worden gekoeld voordat coronaire interventie wordt
toegepast.

Recent is een nieuwe methode ontwikkeld waarbij zeer snel milde therapeutische
hypothermie kan worden geinduceerd door het geautomatiseerd spoelen van de
peritoneaalholte. Dit nieuwe systeem kan naar verwachting de
lichaamstemperatuur binnen 15-20 minuten met 5 graden Celsius verlagen; ter
vergelijking, voor de huidige koelsystemen die in de kliniek worden toegepast
na een hartstilstand is deze tijdsduur 2 uren of meer. Door deze snelle werking
wordt het mogelijk om deze behandeling toe te passen zonder dat de behandeling
van het onderliggend probleem (de acute coronairafsluiting) hiervoor moet
worden uitgestelld.

De bedoeling is om deze methode toe te gaan passen bij wakkere en niet-beademde
patiënten die worden opgenomen met een (zeer sterke verdenking op) acuut
myocardinfarct met ST elevaties (STEMI), bij wie de indicatie wordt/is gesteld
voor coronairangiografie met percutane interventie. Bij deze patiënten zal
therapeutische hypothermie worden geïnduceerd met als doel de uiteindelijke
infarctgrootte te verkleinen. De bedoeling is dat hypothermie wordt geïnduceerd
voordat de afgesloten coronair arterie wordt geopend, teneinde een maximaal
effect op de ischaemie/reperfusiereactie te bereiken. Door het gebruik van de
nieuwe zeer snelle koelmethode zou dit geen uitstel van de interventie
betekenen; de patiënt wordt in 15-20 minuten gekoeld op de eerste hulp afdeling
en/of op de catheterisatiekamer, tijdens de voorbereidingen voor de coronaire
interventie.

De studie kent 3 fasen:
Fase 1: Testen van de nieuwe koelmethode bij een groep van patiënten met een
bewezen indicatie voor therapeutische hypothermie, te weten comateuze patiënten
die worden opgenomen na een circulatiestilstand met post-anoxische
encephalopathie. Deze fase wordt uitgevoerd in 5 centra, waarbij 5 patiënten
per centrum worden geïncludeerd. In deze fase kan elk centrum ervaring opdoen
met de nieuwe koelmethode (zie hieronder). Er is in deze fase géén
controlegroep, omdat bij al deze patiënten een harde indicatie voor deze
behandeling bestaat. Een voordeel voor deze patiënten zou kunnen zijn dat de
temperatuur sneller wordt verlaagd, hetgeen in theorie een groter beschermend
effect op de mogelijke hersenbeschadiging kan hebben. Hoewel niet bewezen is
dat eerder/sneller behandelen het effect vergroot zijn er wel klinische
aanwijzingen hiervoor, en is dit op theoretische gronden aannemelijk.
Fase 2. Inclusie van patiënten die zich presenteren met tekenen van een acuut
voorwandinfarct (o.b.v. kliniek en ECG afwijkingen), bij wie de indicatie wordt
gesteld voor coronair angiografie en (waarschijnlijke) coronaire interventie.
Na inclusie wordt zo snel mogelijk hypothermie geïnduceerd (streeftemperatuur
32.5oC), waarbij het de bedoeling is dat de temperatuur zoveel mogelijk is
verlaagd voordat de geplande angiografie en interventie worden uitgevoerd. De
interventie zal echter niet worden uitgesteld om dit mogelijk te maken; alleen
de *wachttijd* die sowieso bestaat, waarin de voorbereidingen voor de
angiografie worden getroffen, wordt nu gebruikt om hypothermie te induceren. De
verwachting is op grond van voorlopige ervaringen met het nieuwe systeem (zie
onder) dat dit gemakkelijk haalbaar zal zijn.
De streeftemperatuur wordt gehandhaafd gedurende 3 tot 12 uren, waarna de
patiënt in ca. 4 uur tijd wordt opgewarmd. Gekeken wordt naar toepasbaarheid en
veiligheid van de methode (feasibility and safety). De infarctgrootte en
myocardfunctie zullen worden beoordeeld d.m.v. MIBI (SPECT) scan en
echocardiografie.
Deze fase vindt plaats in dezelfde 5 centra.
In totaal zullen in fase 1 en 2 maximaal 150 patienten worden geincludeerd

3. Fase 3. Indien de bevindingen in de pilotfase positief zijn (dat wil zeggen,
de koelmethode werkt en het lukt om dit veilig bij wakkere patiënten met acuut
myocardinfarct toe te passen) wordt overgegaan naar fase 3. In deze fase zullen
circa 50 centra worden betrokken en zullen 400 patiënten worden geïncludeerd.

Voorafgaand aan de percutane interventie zal een intraperitoneale katheter worden ingebacht waardoor in korte tijd naar verwachting 15-20 minuten) de ichaamstemperatuur met 4-5 graden kan worden verlaagd. Het koelen via de buikholte zal 3 tot 12 uur (fase 2) of 24 uur (fase 1) worden voortgezet.

Bij patiënten met een hartstilstand bestaat al een indicatie tot het zo snel
mogelijk afkoelen tot 32 graden. De risico's zijn in deze fase dus beperkt tot
mogelijke bijwerkingen van de nieuwe methode. Dit zou kunnen bestaan uit lokale
mechanische complicaties en lokale infectie (peritonitis). Hiertegenover staat
een mogelijk betere bescherming tegen hersenschade door snellere behandeling.

Bij de wakkere infarctpatient bestat deze indicatie nog niet. Bij deze groep
moeten daarom naast bovengenoemde risico's ook de risico's van het koelen zelf
worden meegewogen. Hierbij gaat het met name om rillen, verhoogd infectierisico
en kans op bloedingen. Hiertegenover staat een mogelijke vermindering van
myocardschade.