Fase III studie chirurgie met en zonder BCG versus beste systemische behandeling als initiële behandeling van stadium IV melanoom

De incidentie van melanoom neemt ook in Nederland nog steeds toe en bedraagt
momenteel bij mannen 13,7 per 100.000 en bij vrouwen 18,5 per 100.000. In 2010
zal na verwachting bij 4000 patiënten de diagnose melanoom worden gesteld en
zullen 700 patiënten overlijden aan deze ziekte. Hoewel ongeveer 85% van de
patiënten met de diagnose melanoom overleven bedraagt de 5-jaarsoverleving van
gemetastaseerd melanoom slechts 5-10% en bedraagt de mediane overleving slechts
6-9 maanden.
Patiënten met geïsoleerde afstandsmetastasen van een melanoom hebben vaak al
niet aantoonbare subklinische metastasen elders die zich 4-6 maanden na
chirurgische resectie van een geïsoleerde melanoom metastase openbaren. Om deze
reden worden patiënten met een geïsoleerde afstandsmetastase van een melanoom
systemisch behandeld. De 5 jaars overleving na complete chirurgische resectie
van een geïsoleerde afstandsmetastase van een melanoom, van daartoe
geselecteerde patiënten, gaat gepaard met een 5-jaars overleving van 20-25%.
Het is echter onduidelijk welke patiënten met een geïsoleerde afstandsmetastase
van een melanoom nu werkelijk voordeel hebben van de chirurgische verwijdering.
Verwijdering van alle tumor verbetert daarnaast het immuunsysteem van de
patiënt en versterkt de immuun afweer en response op adjuvante immunotherapie.
Er is geen effectieve (adjuvante) systemische behandeling voor het
gemetastaseerde melanoom. Dacarbazine (DTIC) is nog steeds het meest effectieve
chemotherapeuticum.I mmunotherapie met CTL4 antilichaam, B-Raf inhibitors en
histone deacetylase inhibitors worden momenteel bij het gemetastaseerde
melanoom onderzocht.(pag 19-22). Postoperatieve immunostimulatie met BCG heeft
een potentieel effect de overleving te verbeteren 5-10%.(pag.22-24).
Concluderend is er geen evidence based behandeling voor geïsoleerde
afstandsmetasen van het melanoom. Zolang er geen effectieve systemische
behandeling beschikbaar is chirurgische verwijdering de enige curatieve
behandelingsmogelijkheid van geïsoleerde afstandsmetastasen van een melanoom.

Het doel van dit fase III-, drie-armige onderzoek is om uit te vinden of
chirurgie als eerste behandeling van een stadium IV melanoom leidt tot een
langere overleving in vergelijking met een systemische behandeling. Daarnaast
wordt in dit onderzoek onderzocht of chirurgie als eerste behandeling van een
stadium IV melanoom leidt een langere ziektevrije overleving (terugkeer) of
progressie (verergering) met zich meebrengt in vergelijking met
niet-operatieve, systemische behandeling.
Dit onderzoek wordt uitgevoerd omdat er geen overeenstemming bestaat over de
rol van operatieve resectie (verwijdering) bij de eerste behandeling van
vergevorderd melanoom. Enkele klinieken die melanoom behandelen vinden niet dat
chirurgie erg nuttig is als eerste behandeling, omdat er een grote kans is op
terugkeer door uitgroei van tumormassa's die zo klein zijn dat ze niet worden
gevonden bij de initiële diagnose van stadium IV. In deze klinieken krijgen
alle proefpersonen systemische behandeling als initiële behandeling. Operatieve
behandeling wordt pas overwogen als de systemische behandeling niet is geslaagd
en er zich geen nieuwe locaties met metastase ontwikkeld hebben die niet
verwijderbaar zijn door middel van chirurgie. Van het onderzoek wordt bovendien
verwacht dat het een bijdrage levert om het nut van BCG om anti-tumor-reacties
te stimuleren en beter te begrijpen, alsook het nut van ziekte- en/of
behandelingsmonitoring met behulp van verschillende markers.
Dit onderzoek probeert een antwoord te geven op de vraag of er een plaats is
voor chirurgie met of zonder adjuvante BCG therapie bij de behandeling van
geïsoleerde metastasen van het melanoom.

Fase III onderzoek waarbij patienten met geïsoleerde afstandsmetastasen van
een melanoom die chirurgische verwijderd kunnen worden gerandomiseerd worden
tussen chirurgsiche verwijdering van de metastas versus systemsiche
behandeling. Tweederde van de patiënten zal chirurgische verwijdering van de
geïsoleerde afstandsmetastasen van een melanoom ondregaan en eenderde zal
systemische behandeling krijgen. Patiënten die chirurgische verwijdering van de
geïsoleerde afstandsmetastasen van een melanoom zullen ondergaan zullen
daarnaast gerandomiseerd worden tussen wel en of geen adjuvante
immunostimulatie met BCG.

Voor dit onderzoek komen alleen in aanmerking patiënten met geïsoleerde
afstandsmetastasen van een melanoom, zonder ernstige comorbiditeit, die
chirurgische verwijderding van deze metastasen kunnen ondergaan zonder een
verhoogd risico op peri-operative morbditeit (complicaties tgv de behandeling)
of mortaliteit. (overlijden tgv de behandeling).