Hypoperfusie en geactiveerd proteine C na een hartstilstand: triggers voor hyperfibrinolyse

Hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA), ook wel bekend als cardiopulmonaal
arrest, is de stagnatie van de systemische bloedstroom door hartfalen. Eerdere
studies in dieren en mensen hebben laten zien dat er een activatie plaatsvindt
van coagulatie na reanimatie in patiënten met een hartstilstand buiten het
ziekenhuis.
Hyperfibrinolyse is een staat van verhoogde fibrinolyse die vaak geassocieerd
is met een hoog tempo van bloedstolsel afbraak en bloedingen. Vooral bij
patiënten met kenmerken van hypoperfusie door de stagnatie van de systemische
circulatie wordt vaak deze staat van hyperfibrinolyse gevonden. Waarschijnlijk
is dit het gevolg van activatie van de proteine-C-pathway die door hypoperfusie
geinduceerd wordt.
Kort geleden hebben we ontdekt dat 50% van alle OHCA patiënten hyperfibrinolyse
ontwikkelen en dit werd geassocieerd met indirecte markers van weefsel
hypoperfusie. Deze studie was echter gelimiteerd door verschillende factoren en
door haar retrospectieve aard.

Deze studie zal daarom prospectief gaan onderzoeken wat de relatie is tussen
weefsel hemoglobine oxygenatie en het ontstaan van hyperfibrinolyse in de
context van veranderde niveaus van hyperfibrinolytische markers in patiënten
met een buiten het ziekenhuis ontstane hartstilstand.

Onze onderzoeksgroep heeft recentelijk ontdekt dat ongeveer 50% van de OHCA
patiënten hyperfibrinolyse ontwikkelen en we vonden een interessante associatie
tussen de mate van hyperfibrinolyse en hypoperfusie. Hypoperfusie werd gemeten
door base excess (BE), arteriele zuurstofspanning (pO2), lactaat, pH en
cardiopulmonale reanimatie (CPR) tijd. De data lieten zien dat de uitkomst van
de patiënt verslechterde in gevallen van ernstige hyperfibrinolyse. Omdat
arteriële bloedgas analyse statisch is en niet precies genoeg als indicator
voor weefselperfusie zijn er studies gewenst die specifieke longitudinale
weefsel hemoglobine oxygenatie metingen kunnen verrichten om uiteindelijk de
relatie tussen hypoperfusie en hyperfibrinolyse te kunnen bepalen. Daarnaast is
de relatie tussen hypoperfusie en hyperfibrinolyse in de context van veranderde
niveaus van geactiveerd proteine C, PAI-1 en TAFI nog nooit eerder onderzocht
bij patiënten na OHCA.

In dit onderzoek willen we de relatie tussen weefsel hemoglobine oxygenatie als
indicator voor weefsel perfusie en het ontstaan van hyperfibrinolyse in de
context van veranderde niveaus van geactiveerd proteine C, PAI-1 en TAFI gaan
onderzoeken in patiënten die binnengebracht worden op de spoed eisende hulp van
het VU Universitair Medisch Centrum na een buiten het ziekenhuis ontstane
hartstilstand.

Primair doel van het onderzoek:
- Wat is de correlatie tussen hypoperfusie gemeten door weefsel hemoglobine
oxygenatie en de tijd van onstaan en het niveau van hyperfibrinolyse gemeten
door tromboelastometrie in patiënten met OHCA?

Secundaire doelen van het onderzoek:
- Hoe zijn fibrinolytische markers, vooral geactiveerd proteine C, geassocieerd
met de mate van hypoperfusie en hyperfibrinolyse in patiënten met OHCA?
- Wat is de rol van het tijdstip van ontstaan van de lysis (LOT) in relatie tot
de tijd van ontstaan van hypoperfusie?

Dit onderzoek is een observationeel prospectief onderzoek.
Het onderzoek zal worden uitgevoerd op de afdelingen Anesthesiologie,
Spoedeisende hulp en Intensive Care van het VUmc in Amsterdam.

Studie periode:
-De studie eindigt als het beoogde aantal proefpersonen geincludeerd is.

Studie procedure:
- Bij binnenkomst op de spoedeisende hulp ontvangen patiënten een plakker op
hun voorhoofd waar elektroden voor cerebrale oxymetrie inzitten. Hiermee kan
weefsel hemoglobine oxygenatie worden gemeten door middel van Near Infrared
Spectroscopy (NIRS).
- Bloedafname start bij binnenkomst op de spoedeisende hulp volgens routine
zorg, dit valt niet onder de WMO. Vervolgens worden bloedmonsters afgenomen na
2, 4 en 24 uur (3*20 ml). Bloedmonsters worden gebruikt voor routine metingen,
ROTEM, plaatjesactivatie en de bepaling van hyperfibrinolytische markers.
- Patiënten met terugkeer van de spontane circulatie zullen worden toegelaten
tot de intensive care afdeling waar zij een routinematige koelingsprocedure
ondergaan voor ischemische bewaking.

Bloed wordt afgenomen via een perifere intraveneuze katheter. Dit is een
standaard procedure in alle patiënten die met een hartstilstand binnenkomen op
de shockroom. In deze studie zal het gebruik van een intraveneuze katheter
daarom geen extra ongemak veroorzaken voor de patiënt. Het volume van het bloed
dat afgenomen wordt voor deze studie vergroot het risico op anemie niet.
Patiënten worden na binnenkomst in het ziekenhuis met een hartstilstand
routinematig opgenomen op de intensive care waar de intraveneuze katheter pas
verwijderd wordt na opname op een algemene afdeling (>24 uur).
De niet-invasieve cerebrale weefsel oxygenatie metingen worden uitgevoerd door
een sonde die is verwerkt in een plakker op het voorhoofd. Deze metingen worden
al uitgevoerd tijdens cardiothoracale procedures om de cerebrale weefsel
perfusie te meten en leiden niet tot extra ongemak voor de patiënt.
Er zijn geen voordelen voor de patiënten zelf wanneer zij aan de studie
deelnemen.