Een onderzoek naar de behandeling van chronisch lage rugpijn

Exposure in vivo therapie (EXP) tracht pijngerelateerde vrees - een belangrijke
in stand houdende factor in chronisch lage rugpijn - te verminderen, en het
niveau van dagelijks functioneren weer te herstellen, ondanks de pijn. Tijdens
deze therapie worden patiënten blootgesteld aan die activiteiten en bewegingen
die door de patiënt het meest gevreesd worden op basis van het idee dat ze
negatieve gevolgen zullen hebben (vb. schade aan het lichaam of nog meer pijn).
Ook worden gedragsexperimenten uitgevoerd om catastroferende (incorrecte)
overtuigingen uit te dagen en te corrigeren. Het uitvoeren van de exposure
oefeningen en gedragsexperimenten kan echter als zeer bedreigend worden ervaren
door de patiënten en kan de patiënt aanmoedigen tot het inbouwen van
veiligheidsgedrag ("safety behaviour" of "SB") tijdens de therapie. In de
literatuur wordt echter hevig gedebatteerd over de vraag of SB al dan niet best
wordt toegelaten tijdens EXP. Enerzijds wordt geargumenteerd dat het toelaten
van SB therapie alleen maar zal hinderen, aangezien het interfereert met de
correctieve ervaringen die EXP probeert aan te bieden aan de patiënt.
Anderzijds wordt geargumenteerd dat SB therapeutische vooruitgang alleen maar
kan faciliteren, omdat het de patients' gevoel van controle verhoogt, tenminste
als het op de juiste, voorzichtige manier wordt aangeboden. Tot nog toe hebben
(klinische)-experimentele studies evidentie getoond voor beide standpunten, en
blijft het onduidelijk welke richtlijnen best aan de klinische praktijk kunnen
worden aangeboden.

Het hoofddoel van dit onderzoek is het onderzoeken van van de invloed van SB op
de therapeutisch vooruitgang en uitkomst. De hypothesen is: 1) Sb heeft een
faciliterend effect op vreesvermindering tijdens een therapiesessie, maar dit
is ook gerelateerd aan een sterkere terugkeer van vrees tussen twee
therapiesessies in en op lange termijn vergeleken met wanneer SB wordt
weggelaten uit de therapie. 2) patiënten die SB gebruiken tijdens therapie
hebben mogelijk minder voordeel op lange termijn vergeleken met wanneer SB
wordt weggelaten uit de therapie.

Een secundair doel van dit onderzoek is meer inzicht verwerven in het concept
"SB", aangezien hier erg veel onduidelijkheid rond bestaat.
Specifiek gaat het dan over:
- verder identificeren van SB die vaak voorkomen bij CLBP patiënten
- monitoren van spontaan gebruik van SB
- ontdekken in welke mate gebruik van SB gerelateerd is aan pijngerelateerde
vrees en functionele beperkingen.

Het onderzoek bestaat uit een gerepliceerd, single-case experimenteel design,
waarbij 12 chronisch lage rugpijn patiënten at random worden ingedeeld bij één
van drie mogelijke groepen: 1) een groep die EXP met een instructie die niet
expliciet verwijst naar het gebruik van SB (SB-neutrale instructie; SB-neu), 2)
een groep die EXP ontvangt met een instructie die patiënten aanmoedigt om SB
achterwege te laten (SB-decrease instruction; SB-decr), 3) een groep die EXP
ontvangt met een instructie die patiënten aanmoedigt om SB te behouden
(SB-maintenance instruction; SB-main)

Het gewoonlijk behandeltraject wordt gevolgd, maar een aantal sessies worden toegevoegd in het kader van het onderzoek. Fase 1: voorbereiding (week 1- week 3) 1. Intake sessie met de revalidatiearts a) een medische evaluatie van de patiënt door de revalidatiearts om een ernstige medische pathologie uit te sluiten en te kijken of de patiënt geschikt is om deel te nemen aan de studie (standaard). b) De patiënt (en diens partner) krijgen hier ook informatie over deelname aan de studie (extra) en c)er wordt gevraagd of een onderzoeker telefonisch contact mag opnemen met de patiënt om een eventuele studiedeelname verder te bespreken (extra). 2. Telefonisch contact door de onderzoeker met de patiënt en partner: wanneer hiervoor toestemming werd gegeven, neemt de onderzoeker telefonisch contact op. De onderzoeker kan dan meer uitleg geven over de studie en vragen van de patiënt/partner beantwoorden. 3. Screening sessies (standaard) a) de patiënt wordt gescreend door de gedragstherapeut (voor psychosociale contra-indicaties voor studiedeelname), een fysiotherapeut (fysieke contra-indicaties), en een ergotherapeut (verkent motivatie, verwachtingen en doelen van de patiënt). 4. Informatie- en screening sessie met de onderzoeker (extra) a) uitleg van het onderzoek en beantwoorden van vragen van de patiënt en diens partner b) officiële en geschreven bevestiging van studiedeelname door patiënt en partner c) checken van inclusie- en exclusiecriteria 5. Cognitief-gedragsmatige analyse van de klachten van patiënt door therapeut(enteam) en op basis hiervan opstellen van behandeldoelen geformuleerd (standaard). a) dagelijkse metingen worden gestart vanaf nu tot 1-week na einde van de behandeling. 6. PHODA sessie a) een persoonlijk angsthiërachie wordt opgesteld door de patiënt met behulp van de PHODA. Op basis van deze hiërachie worden de activiteiten geselecteerd die zullen worden uitgevoerd in de therapie b) de SB's die bij deze activiteiten worden gesteld worden geïdentificeerd. De hulp van de partner wordt hierbij gevraagd (extra). c) de Safety behaviour Questionnaire wordt afgenomen bij de patiënt en diens partner (extra). 7. Behandeladvies wordt aan de patiënt gegeven door de revalidatiearts nadat binnen het behandelteam werd besproken. Fase 2: Baseline 1 (week 4- week 5) 8. Meetmoment 1 (M1; extra): a) baseline periode waarin geen behandelsessies staan gepland staan gedurende 7 à 14 dagen, zodat een pseudo-randomisatie wordt gecreëerd. Het dagboek wordt wel verder ingevuld b) de patiënt komt naar het azM om de vragenlijsten in te vullen c) de patiënt voert in het azM de standaard gedragstaak uit alsook de gepersonaliseerde gedragstaak. d) aanwezigheid van partner gevraagd tijdens M1 Fase 3: Educatie (week 6) 9. Educatie sessie door therapeut(enteam) a) uitleg van het fear-avoidance model b) daarbij worden de instructies m.b.t. gebruik van SB aangepast afhankelijk van de conditie: SB-neu (instructie zonder expliciet verwijzing naar SB), SB-main (instructie dat SB best wordt behouden om de oefeningen makkelijker te laten verlopen), SB-decr (instructie dat Sb best wordt weggelaten om het gewenste resultaat te bereiken). 10. Educatie door de revalidatiearts: uitleg van de medisch resultaten (vb. röntgenfoto's, MRI beelden) Fase 4: Baseline 2 (week 7-week 8) 11. Meetmoment 2 (M2; extra): zelfde procedure als M1 (fase 3) Fase 5: Exposure in vivo (week 9-week 15) 12. 13. Meetmoment 3 (M3; extra): halfweg tijdens fase 5, ic. na ongeveer 6 sessies (zelfde procedure als in M1) 14. Meetmoment 4 (M4; extra): 1 week na het einde van de behandeling (week 16; zelfde procedure als in M1) Fase 6: Follow-up (week 20-week 56) 15. Meetmoment 5: 3 maanden na het einde van de behandeling (M5; standaard; zelfde procedure als in M1) 16. Meetmoment 6: 6 maanden na het einde van de behandeling (M6; extra; zelfde procedure als in M1) 17. Meetmoment 7: 12 maanden na het einde van de behandeling (M7; extra; zelfde procedure als in M1)

Er zijn aan deze studie geen risico's verbonden die niet gewoonlijk verbonden
zijn aan behandeling via revalidatie of aan bewegen/actief in het dagelijkse
leven. Patiënten worden gevraagd extra tijd te besteden bovenop de reguliere
zorg in het kader van de studie.
Bijkomende elementen zijn:
- dagelijks invullen van vragenlijsten op de computer thuis of op papieren
versie, vanaf 1 week voor M1 tem. M4 (ong. 10 min.), alsook gedurende 10 dagen
op M5, M6 en M7.
-invullen van vragenlijsten in het azM op M1 tem M7 (ong. 30 min.)
- uitvoeren van twee gedragstaken in het azM op M1 tem M7 ( ong. 1 uur)
- betrokkenheid van de partner: a) hulp bij de identificatie van SBs tijdens de
PHODA-sessie, en M1 tem M7, b) invullen van dagelijkse vragen thuis om de
computer of via papier (ong. 5 min.) alsook gedurende 10 dagen op M5, M6 en M7.

Patiënten worden vergoed voor gemaakte transportkosten, voor informatie- en
screening sessie met de ondezoeker en de meetsessies (M1 tem M7; 0.19 euro per
km). Ook partners worden vergoed voor gemaakte transportkosten indien extra
transport nodig is naast het transport van de patiënt.
Deelnemende koppels ontvangen een ontbijtbon voor 2 personen twv. 24.90 euro)
als vergoeding voor studiedeelname.

Indirect kunnen deelnemers helpen om inzicht te verwerven in factoren die de
behandeling van CLBP kunnen faciliteren of verhinderen. Dit kan helpen om
betere behandelaanbevelingen te maken in de toekomst en de bestaande
behandeling te verbeteren.