Denk je beter: Onderzoek naar de effectiviteit van een online training als pretherapie voor kinderen en jongeren met een obsessieve-compulsieve stoornis

Het huidige onderzoek is een vervolg op het door onze afdeling recent
uitgevoerde pilot onderzoek naar het effect van de CBM-I training voor kinderen
en jongeren met OCS, METC nummer: NL 35351.018.11

Een patiënt met een dwangstoornis of obsessieve compulsieve stoornis (OCS)
heeft last van dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies).
Dwanggedachten zijn akelige of vreemde gedachten die, ongewild, steeds
terugkeren en angst oproepen. Voorbeelden zijn de gedachte dat er een ongeluk
gebeurt, dat de patiënt zelf of familieleden ernstig ziek worden, of dat hij of
zij een ramp veroorzaakt. Dwanghandelingen zijn onnodige of te vaak uitgevoerde
handelingen of rituelen. Voorbeelden hiervan zijn overdreven vaak en langdurig
handenwassen, urenlange controlerituelen, herhaaldelijk geruststelling vragen
over de triviaalste zaken en tellen bij allerlei handelingen. De
dwanghandelingen zijn bedoeld om de angst van de dwanggedachten te couperen,
terwijl de betrokkene weet dat met die handelingen geen rampen kunnen worden
voorkomen. De dwangstoornis komt relatief weinig voor, bij 1-2% van de
kinderen, maar heeft grote impact op het functioneren van die kinderen, zoals
slecht of niet meer functioneren op school, verstoorde gezinsrelaties,
disfunctioneren op sociaal gebied en depressieve klachten (Abramowitz,
Whiteside, & Deacon, 2005). Onbehandeld verdwijnen de klachten meestal niet
vanzelf. Bij een groot aantal volwassenen is de dwangstoornis ruim voor het
twintigste jaar ontstaan. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de eerste keuze
van behandeling (Geller et al., 2012). Uit onderzoek blijkt dat na
protocollaire CGT een gemiddelde klachtenvermindering van 40*65% bereikt wordt
(e.g., de Haan, Hoogduin, Buitelaar, & Keijsers, 1998; O'Kearney, Anstey, Von
Sanden, & Hunt, 2010; Turner, 2006). Recent is door leden van onze
onderzoeksgroep een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar het effect van CGT
voor kinderen met OCS. Hieruit bleek dat na 16 sessies CGT de klachten met
gemiddeld 53% waren afgenomen (Wolters et al., in voorbereiding). Dit betekent
dat gemiddeld genomen ongeveer de helft van de dwangklachten niet verdwenen is
na CGT. Bovendien zijn er grote individuele verschillen in het effect van de
behandeling, bij sommige kinderen zijn de klachten grotendeels of zelfs geheel
verdwenen, terwijl andere kinderen nog aanzienlijke klachten hebben. Bij
onvoldoende effect van CGT is er een aantal mogelijkheden voor verdere
behandeling, namelijk medicatie, klinische opname en voortzetten van CGT.
Hoewel toevoegen van medicatie aan CGT kan leiden tot een beter behandeleffect,
is niet bekend voor welke kinderen dat het geval is (March et al., 2004).
Onnodig voorschrijven van medicatie is niet zonder risico: vaak treden
ongewenste bijwerkingen op, er is onvoldoende kennis over de effecten op lange
termijn en staken van medicatie leidt vaak tot terugval. Een klinische opname
is een ingrijpende gebeurtenis en gaat gepaard met hoge kosten terwijl er
nauwelijks onderzoeksgegevens zijn over de effectiviteit hiervan. Een derde
mogelijkheid is het verlengen van CGT. Een protocol is meestal 12*20 sessies
(de Haan & Wolters, 2009; O'Kearney et al., 2010). Het is de vraag of hiermee
het maximale effect wordt bereikt. Langer doorgaan kan leiden tot verhoging van
het effect (de Haan, Krol & Wolters, 2007). Het leidt echter ook tot hogere
zorgkosten en langere wachtlijsten. Concluderend zijn tot nu toe onvoldoende
mogelijkheden beschikbaar om het effect van de behandeling te vergroten zonder
dat de kosten en mogelijke bijwerkingen ook aanzienlijk toenemen.
Recent is een nieuwe behandeling voor angst en dwang ontwikkeld: Cognitive Bias
Modification-Interpretation (CBM-I), een computertraining waarmee minimale
therapeutentijd gemoeid is. In onderzoek is een positief effect gevonden van
deze training op angstsymptomen (Lothmann, Holmes, Chan, & Lau, 2011;
Vassilopoulos, Banerjee, & Prantzalou, 2009; Vassilopoulos, Moberly, &
Zisimatou, 2012; Vassilopoulos, Blackwell, Moberly, & Karahaliou, 2012). Het
eerste onderzoek bij OCS toonde aan dat de training leidde tot een vermindering
van OCS-gerelateerde disfunctionele cognities en de neiging om dwanghandelingen
uit te voeren (Clerkin & Teachman, 2011). Het door onze afdeling recent
uitgevoerde pilot onderzoek naar het effect van CBM-I training bij jongeren met
een dwangstoornis toonde, ondanks de kleine onderzoeksgroep, een trend aan
voor een positief effect op verschillende klinische uitkomstmaten en op een
impliciete interpretatiebias maat (zie voor meer informatie over het
pilot-onderzoek paragraaf 5.3 van het bijgevoegde onderzoeksprotocol).
Deze aanvraag betreft onderzoek naar de effectiviteit van een kortdurende CBM-I
training als pré-therapie voor CGT voor kinderen met een OCS, met als doel het
informatieverwerkingsproces vooraf te beïnvloeden waardoor de CGT effectiever
en sneller kan verlopen en er bijgevolg minder noodzaak is voor medicatie en
klinische opnames.

Het huidige onderzoek heeft tot doel om de behandeling voor kinderen met een
dwangstoornis te verbeteren door het toevoegen van een kortdurende online CBM-I
training aan CGT. In het onderzoek maken we gebruik van een stepped care model
waarbij de CBM-I training wordt aangeboden als eerste stap van de behandeling
gevolgd door CGT. De CBM-I training wordt vergeleken met een wachtlijst waar
kinderen normaal gesproken op komen te staan in afwachting van CGT en waarin
geen behandeling plaatsvindt. Wanneer de CBM-I training effectief blijkt te
zijn, kunnen kinderen beter en sneller worden geholpen. Aan de CBM-I training
zijn belangrijke voordelen verbonden ten opzichte van reeds bestaande
interventies: de CBM-I training is kortdurend, kan plaatsvinden tijdens de
wachttijd voor CGT waardoor eerder met behandeling kan worden gestart, en CBM-I
is motiverend voor de patiënt, goedkoop en eenvoudig te implementeren.
Het onderzoek bestaat uit twee delen. Onze vraagstelling voor het eerste deel
van het onderzoek is: leidt de CBM-I training tot een verandering van
disfunctionele interpretaties en afname van de dwangklachten? Verwacht wordt
dat het inzetten van de CBM-I als pré-therapie een gunstige invloed heeft op de
verdere behandeling. Daarom wordt in het tweede deel van het onderzoek gekeken
naar het effect van de CBM-I op de vervolgbehandeling, cognitieve
gedragstherapie. Uit onderzoek naar het effect van CGT versus wachtlijst blijkt
een gemiddelde effect size van CGT van -10.71 punten op de Children Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS; zie hieronder) (O'Kearney et al., 2010).
Wij verwachten deze effect size te kunnen verhogen door het toevoegen van de
CBM-I training aan CGT. De vraagstelling voor het tweede deel van het onderzoek
luidt: leidt het toevoegen van de CBM-I training als pré-therapie voor CGT tot
een groter effect van CGT? Wanneer de CBM-I training leidt tot een groter
therapie-effect, betekent dit een verbeterde kwaliteit van leven voor de
kinderen en hun gezinnen, kortere wachtlijsten voor behandeling en besparing
van kosten.

Het onderzoek is een multicenter, randomized controlled trial met twee
condities waarin het effect van de CBM-I training (4 weken) wordt vergeleken
met een wachtlijst (4 weken) waarin geen behandeling plaatsvindt. De wachtlijst
is niet langer dan de gebruikelijke wachtperiode voor behandeling. Voorafgaand
en na afloop van de trainingsperiode worden metingen verricht door een
onderzoeker. Na deze 4 weken starten beide groepen met geprotocolleerde CGT, 16
wekelijkse sessies. Het effect van deze behandeling (ernst van de OCS) wordt
elke 4 sessies gemeten door de onderzoeker. Aan het eind van de CGT vindt
opnieuw een meting plaats.

De Cognitive Bias Modification>Interpretation (CBM-I) training (Mathews & Mackintosh, 2000) wordt gebruikt. Hierbij worden disfunctionele interpretaties veranderd door nieuwe associaties aan te leren tussen ambigue situaties en functionele interpretaties. Dit gebeurt door het herhaald aanbieden van een serie verschillende ultra korte verhaaltjes (scenario>s genoemd) waarin dergelijke ambigue situaties beschreven worden en een functionele interpretatie wordt gegeven. Om te zorgen dat de patiënt actief betrokken blijft, moet hij/zij daarbij een slechts-op-één-manier-in-te-vullen woordfragment aanvullen. Een voorbeeld van zo>n scenario is: Je moet de tafel dekken voor het avondeten. Je voelt de neiging om grondig je handen te wassen voordat je het bestek en het advies aanraakt. Je bedenkt dat dit onn_dig is. De training wordt op de computer gegeven. De patiënt voert deze thuis uit, zonder hulp van een therapeut. De training beslaat 12 oefensessies van ongeveer 15 minuten per keer. De sessies worden verdeeld over vier weken, met drie oefensessies per week.

De belasting voor de patienten in de experimentele conditie bestaat uit het
invullen van vragenlijsten (1 maal ongeveer 90 minuten en tweemaal 60 minuten)
en 12 sessies training van 15 minuten verspreid over vier weken.
De belasting voor de patienten in de wachtlijstconditie bestaat uit het
invullen van vragenlijsten (1 maal ongeveer 90 minuten en tweemaal 60 minuten).
De wachtlijst is niet langer dan nu gebruikelijk.